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蘭州市人力資源和社會(huì)保障局文件

蘭人社發(fā)（2014）122號(hào)

    為加強(qiáng)蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督管理，督促醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行《社會(huì)保險(xiǎn)法》和各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，規(guī)范基金支出使用，保障基金安全，為廣大人民群眾看管好“看病錢、救命錢”，2013年11月至12月市醫(yī)保局局組成專項(xiàng)檢查工作組，對(duì)蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理使用情況進(jìn)行了專項(xiàng)檢查。現(xiàn)將檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題通報(bào)如下。   

一、檢查內(nèi)容和方式

    此次檢查采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問(wèn)了解、調(diào)閱病歷、分析相關(guān)數(shù)據(jù)等方式，對(duì)部分定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保政策及相關(guān)手續(xù)辦理流程等內(nèi)容的宣傳、展示、掌握情況，醫(yī)保政策的執(zhí)行和醫(yī)保管理情況，醫(yī)保基金財(cái)務(wù)管理情況，對(duì)醫(yī)保患者的診療情況四個(gè)方面的23項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行了檢查。

二、檢查情況和發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題

    此次專項(xiàng)檢查共對(duì)20家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（其中三級(jí)醫(yī)院9家、二級(jí)醫(yī)院5家、專科醫(yī)院1家、廠礦職工醫(yī)院2家、民營(yíng)醫(yī)院3家）進(jìn)行了檢查，占全市299家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的7％；檢查中抽取17家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2013年1至9月1300余名醫(yī)保患者的2109份病歷（部分醫(yī)院未能按要求及時(shí)提供要查閱的全部病歷）進(jìn)行了審閱，占2013年全市醫(yī)保結(jié)算人數(shù)139986人次的2％。通過(guò)檢查，發(fā)現(xiàn)被檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保政策執(zhí)行和醫(yī)保基金管理使用等方面存在五個(gè)方面31類問(wèn)題，具體問(wèn)題涉及醫(yī)保患者323人次，不合理、違規(guī)使用甚至涉嫌虛假病歷套取醫(yī)保基金涉及醫(yī)療費(fèi)用總額205.59萬(wàn)元，造成醫(yī)保基金不合理支出139.47萬(wàn)元。具體情況如下：

（一）醫(yī)保政策及相關(guān)手續(xù)辦理流程等宣傳展示掌握方面

存在2類問(wèn)題：

1．未按規(guī)定要求懸掛蘭州市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)志牌。（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院、甘肅省中醫(yī)院等）   

2．未在醫(yī)院大廳和明顯位置懸掛醫(yī)保相關(guān)政策和醫(yī)保患者入院診療結(jié)算辦理流程。（甘肅省第三人民醫(yī)院、蘭州肛泰肛腸醫(yī)院等）

（二）基金財(cái)務(wù)管理等方面

存在8類問(wèn)題：

1．未執(zhí)行2012年新修訂的《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》。（永登縣醫(yī)院等）

2．賬務(wù)記錄中“應(yīng)收醫(yī)療款”科目只是記錄總賬，未設(shè)立明細(xì)賬，不能清楚反映應(yīng)收各級(jí)、各項(xiàng)醫(yī)保款項(xiàng)，不能準(zhǔn)確體現(xiàn)出財(cái)務(wù)核算的準(zhǔn)確性、完整性。（蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院安寧分院、永登縣醫(yī)院等）

3．應(yīng)收醫(yī)療款掛賬時(shí)耒分職工、居民醫(yī)保明細(xì)，由于財(cái)務(wù)未取得醫(yī)保的相關(guān)憑據(jù)，核銷依據(jù)不足，未對(duì)超定額及違規(guī)部分及時(shí)做賬務(wù)處理。（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院、蘭州大學(xué)第二醫(yī)院等）

4．藥品管理方面存在多方漏洞，對(duì)科室、藥房退藥不作退庫(kù)處理，造成藥庫(kù)紅字。藥品入庫(kù)價(jià)格仍按零售價(jià)格入賬：將進(jìn)銷差價(jià)計(jì)入其他應(yīng)付款科目。藥品結(jié)轉(zhuǎn)成本時(shí)按科室綜合核算，在財(cái)務(wù)憑證中無(wú)法確認(rèn)已使用藥品的明細(xì)，導(dǎo)致無(wú)法真實(shí)反映醫(yī)保病人的用藥情況。（甘肅省第三人民醫(yī)院、榆中縣醫(yī)院等）

5．執(zhí)行小企業(yè)會(huì)計(jì)制度的民營(yíng)醫(yī)院藥品購(gòu)銷財(cái)務(wù)記賬按藥品批發(fā)價(jià)入庫(kù)，結(jié)轉(zhuǎn)成本時(shí)按零售價(jià)結(jié)轉(zhuǎn)，未設(shè)進(jìn)銷差價(jià)科目，導(dǎo)致庫(kù)存商品科目余額為紅字，實(shí)際上紅字體現(xiàn)了醫(yī)院的藥品收入，但未在利潤(rùn)中表現(xiàn)；有購(gòu)入保健品作為藥品直接入賬的情況。（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）

6．財(cái)務(wù)記錄中的應(yīng)收醫(yī)療款科目按照實(shí)際發(fā)生額記賬，導(dǎo)致超定額部分、醫(yī)療違規(guī)部分全部在應(yīng)收醫(yī)療款中體現(xiàn)，不能真實(shí)反映基金的支付情況。（甘肅省第三人民醫(yī)院、榆中縣醫(yī)院等）

7．應(yīng)收醫(yī)療款明細(xì)賬未對(duì)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保單獨(dú)核算。(甘肅省第三人民醫(yī)院、榆中縣醫(yī)院等)

8．財(cái)務(wù)管理仍延用手工記賬方式，科目設(shè)置、使用不規(guī)范，不便于管理和查閱相關(guān)數(shù)據(jù)。(永登縣醫(yī)院、蘭維集團(tuán)職工醫(yī)院)

(三)醫(yī)保政策執(zhí)行和醫(yī)保管理方面

存在9類問(wèn)題：

1．信息系統(tǒng)中醫(yī)保信息登記不全(甘肅省第三人民醫(yī)院、榆中縣醫(yī)院、皋蘭縣醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)；醫(yī)保患者病歷登記出入院時(shí)間與信息科登記不符，信息不準(zhǔn)確(甘肅省第三人民醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)。

2．異地安置結(jié)算報(bào)表提供不完整，審核審批依據(jù)不全。(涉及皋蘭縣醫(yī)院)

3．醫(yī)保住院病人末按要求收取醫(yī)保證統(tǒng)一管理，而是由病人自行保管，檢查過(guò)程中無(wú)法核對(duì)病人身份(涉及甘肅省人民醫(yī)院、榆中縣醫(yī)院等)；病人出院時(shí)醫(yī)保證退還不及時(shí)，且入、出院病人的醫(yī)保證、卡管理歸類不明(永登縣醫(yī)院、蘭州肛泰肛腸醫(yī)院等)。

4．醫(yī)保辦未按規(guī)定建立相關(guān)醫(yī)保臺(tái)賬、報(bào)表，無(wú)法及時(shí)、準(zhǔn)確掌握醫(yī)保患者入、出院和診療情況。(榆中縣醫(yī)院、蘭州肛泰肛腸醫(yī)院等)

5．未向醫(yī)保住院病人發(fā)放每日清單。(榆中縣醫(yī)院)

6、存在醫(yī)保住院病人不在床、“掛床”治療現(xiàn)象。(窯街煤電總醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)   

7．未設(shè)立專門醫(yī)保科室，由其他科室(財(cái)務(wù)科)兼管，不利于醫(yī)保工作規(guī)范管理。(蘭棉廠職工醫(yī)院、蘭維集團(tuán)醫(yī)院)

8．藥品加價(jià)過(guò)高，西藥超出15％，中藥超出20％。(蘭維集團(tuán)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

9．部分病歷高度雷同或內(nèi)容矛盾，涉嫌虛假、偽造病歷套取醫(yī)保基金。(中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院)

(四)醫(yī)保患者診療和基金使用方面

存在10類問(wèn)題：

1．對(duì)部分醫(yī)保患者過(guò)度檢查，涉及5家醫(yī)院6人次，過(guò)度檢查費(fèi)用3593元。其中：蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院1人次，甘肅省中醫(yī)院1人次，蘭石化總醫(yī)院2人次，榆中縣醫(yī)院1人次，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1人次。

2．對(duì)部分醫(yī)保患者過(guò)度治療、過(guò)度用藥、超標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理以及用藥與所診斷疾病不符、不合理用藥的，涉及11家醫(yī)院65人次，涉及費(fèi)用105370.77元。其中：蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院7人次，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院4人次，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院8人次，蘭州市第一人民醫(yī)院5人次，甘肅省第三醫(yī)院3人次，窯街煤電總醫(yī)院5人次，蘭州市第二人民醫(yī)院8人次，甘肅省中醫(yī)院7人次，榆中縣醫(yī)院5人次，蘭維集團(tuán)醫(yī)院2人次，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院11人次。

3．不符合住院條件收治住院，導(dǎo)致醫(yī)保基金多支出的，涉及8家醫(yī)院41人次，總費(fèi)用165397.44元。其中：蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院8人次，甘肅省人民醫(yī)院3人次，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院1人次，甘肅省第三醫(yī)院1人次，窯街煤電總醫(yī)院6人次，甘肅省中醫(yī)院13人次，榆中縣醫(yī)院1人次，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院8人次。

4．住院時(shí)間不足24小時(shí)辦理出院手續(xù)(非轉(zhuǎn)院或死亡)；不應(yīng)按住院結(jié)算費(fèi)用的，窯街煤電總醫(yī)院5人次，涉及費(fèi)用5422.88元。

5．因被人打傷等原因不應(yīng)由醫(yī)保承擔(dān)診療費(fèi)用而由醫(yī)保結(jié)算的，皋蘭縣醫(yī)院1人次，涉及費(fèi)用995.05元。

6．屬于工傷應(yīng)享受工傷醫(yī)療待遇，不應(yīng)由醫(yī)保結(jié)算的，窯街煤電總醫(yī)院1人次，涉及費(fèi)用6132.42元。

7．對(duì)費(fèi)用較高的醫(yī)保病人分解住院，多申報(bào)住院醫(yī)保定額的，共涉及1 3家醫(yī)院125人次，涉及總費(fèi)用1008734.99元。其中蘭州軍區(qū)總醫(yī)院安寧分院1人次，甘肅省人民醫(yī)院10人次，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院10人次，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院9人次，蘭州市第一醫(yī)院6人次，甘肅省第三醫(yī)院2人次，窯街煤電總醫(yī)院18人次(其中2人各5次)，蘭州市第二醫(yī)院4人次，甘肅省中醫(yī)院44人次，皋蘭縣醫(yī)院3人次，榆中縣醫(yī)院14人次，永登縣醫(yī)院3人次，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院1人次。

8．在住院期間發(fā)現(xiàn)其他疾病，應(yīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)科卻分解為二次住院，導(dǎo)致醫(yī)保多支出0．5個(gè)定額的，涉及8家醫(yī)院22人次，涉及費(fèi)用266965.72元。其中蘭州大學(xué)第一醫(yī)院1人次，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院5人次，蘭州市第一醫(yī)院1人次，甘肅省第三醫(yī)院1人次，蘭州市第二醫(yī)院2人次，甘肅省中醫(yī)院3人次，永登縣醫(yī)院2人次，窯街煤電總醫(yī)院7人次。

9．不符合特殊病種單結(jié)，應(yīng)按普通病種結(jié)算卻按特殊病種單結(jié)的，涉及6家醫(yī)院37人次，涉及總費(fèi)用433468.35元。其中甘肅省人民醫(yī)院2人次，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院9人次，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院12人次，窯街煤電總醫(yī)院1人次，蘭州市第二醫(yī)院4人次，甘肅省中醫(yī)院9人次。

10．病歷有高度雷同或內(nèi)容矛盾現(xiàn)象，存在虛假、偽造病歷涉嫌騙取醫(yī)保基金的，中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院26人次，涉及費(fèi)用59867.11元。

(五)其他方面

存在2類問(wèn)題：

1．對(duì)醫(yī)保基金專項(xiàng)檢查重視不夠、配合不力，對(duì)檢查組要求提供的相關(guān)資料、數(shù)據(jù)、賬簿以及要抽查的病歷不能及時(shí)、全面提供，使檢查工作受到一定影響。

2．中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院2013年1月至9月藥品購(gòu)進(jìn)價(jià)合計(jì)1118053.20元，銷售價(jià)合計(jì)2618327.40元，進(jìn)銷差價(jià)1500274.20元，加價(jià)率達(dá)到134％。

三、對(duì)檢查發(fā)現(xiàn)問(wèn)題的處理意見(jiàn)   

對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，市醫(yī)保局局?jǐn)M根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》、《甘肅省城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理辦法、《蘭州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等法規(guī)規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理，在追回不合理支出醫(yī)保基金的同時(shí)，對(duì)部分違規(guī)行為進(jìn)行處罰，并向全市公布，起到全面警示的作用。

(一)通報(bào)并責(zé)令限期整改

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及本醫(yī)院的問(wèn)題，應(yīng)在通報(bào)下發(fā)之日起3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行整改(整改的具體問(wèn)題以各醫(yī)院?jiǎn)为?dú)通報(bào)中所列為準(zhǔn))，并將整改情況書面報(bào)市人社局，市人社局將適時(shí)組織對(duì)整改落實(shí)情況進(jìn)行檢查。對(duì)未按要求整改或整改不力的，市人社局將暫停其作為蘭州市醫(yī)侏定點(diǎn)醫(yī)院的資格，由市醫(yī)保局終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

(二)追回不合理支出醫(yī)保基金

1．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的過(guò)度檢查、治療、用藥和不合理檢查、治療、用藥問(wèn)題，由醫(yī)保局將涉及費(fèi)用扣回醫(yī)保基金專戶。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類問(wèn)題的控制防范，在以后的檢查中如發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題，將在扣回相應(yīng)費(fèi)用的同時(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》給予涉及金額2至5倍的處罰。

2．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的應(yīng)按普通病種結(jié)算卻按特殊病種單結(jié)的問(wèn)題，由醫(yī)保局將特殊病種單結(jié)比普通定額多出的部分扣回醫(yī)保基金專戶。

3．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的應(yīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)科卻分解住院的問(wèn)題，由醫(yī)保局對(duì)每一人次按0。5個(gè)定額將費(fèi)用扣回醫(yī)保基金專戶。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此類問(wèn)題的控制防范，在以后的檢查中如發(fā)現(xiàn)此類問(wèn)題，將在扣回相應(yīng)費(fèi)用的同時(shí)，根據(jù)《社會(huì)保險(xiǎn)法》給予涉及金額2至5倍的處罰。

4．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的藥品加價(jià)過(guò)高的問(wèn)題，將加價(jià)超出30％的部分由醫(yī)保局扣回醫(yī)保基金專戶。

(三)對(duì)部分違規(guī)行為給予行政處罰

1．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的不符合住院條件住院、住院時(shí)間不足24小時(shí)辦理出院手續(xù)(非轉(zhuǎn)院或死亡)、因被人打傷等原因不應(yīng)由醫(yī)保承擔(dān)診療費(fèi)用而由醫(yī)保結(jié)算，以及屬于工傷卻由醫(yī)保結(jié)算住院費(fèi)用等問(wèn)題，由醫(yī)保局按定額將費(fèi)用扣回醫(yī)保基金專戶，并給予相應(yīng)處罰，處罰標(biāo)準(zhǔn)為：不足5人次的，免予處罰；5人次及以上的，每5人次處以一個(gè)定額2倍的罰款。

2．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的分解住院的問(wèn)題，由醫(yī)保局按定額將費(fèi)用扣回醫(yī)保基金專戶，并給予相應(yīng)處罰，處罰標(biāo)準(zhǔn)為：每1人次處以一個(gè)定額2倍的罰款。

3．對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的涉及虛假病歷、偽造病歷的問(wèn)題，由醫(yī)保局按定額將費(fèi)用扣回醫(yī)保基金專戶，并給予相應(yīng)處罰，處罰標(biāo)準(zhǔn)為：每1人次處以一個(gè)定額3倍的罰款。同時(shí)，對(duì)此類問(wèn)題病歷數(shù)占審閱病歷比例達(dá)到1%以上不足5%的，由市醫(yī)保局終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，暫停其作為蘭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的資格不少于12個(gè)月；對(duì)此類問(wèn)題病歷數(shù)占審閱病歷比例達(dá)到5%以上的，由市醫(yī)保局終止醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，暫停其作為蘭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的資格不少于24個(gè)月。

特此通報(bào)。

 

 

 

蘭州市人力資源和社會(huì)保障局

2014年4月17日