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蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

定崗醫(yī)師管理暫行辦法

 

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療（保）服務(wù)管理，嚴(yán)格規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師醫(yī)療（保）服務(wù)行為。根據(jù)勞動(dòng)和社會(huì)保障部《關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法的通知》（勞社部發(fā)[1999]14號(hào)）和甘肅省人社廳《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師信用評(píng)價(jià)制度試點(diǎn)的通知》（甘人社通[2013]172號(hào)）的有關(guān)規(guī)定和要求。結(jié)合全市醫(yī)療保險(xiǎn)工作實(shí)際，制定本辦法。

第二條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師（以下簡(jiǎn)稱定崗醫(yī)師）是指經(jīng)蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，在市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中為醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（或具有醫(yī)療處方權(quán)的執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）。實(shí)施定崗醫(yī)師管理，目的是規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師的醫(yī)療行為，促進(jìn)合理檢查、合理用藥、合理治療，實(shí)現(xiàn)用比較經(jīng)濟(jì)的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，切實(shí)維護(hù)參保人員的合法權(quán)益，建立和諧的醫(yī)、保、患關(guān)系。

第三條  實(shí)行定崗醫(yī)師登記備案制度。申請(qǐng)定崗醫(yī)師應(yīng)當(dāng)符合下列基本條件：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格；

（二）在蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，并具有醫(yī)療處方權(quán)；

（三）能自覺(jué)遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和政策規(guī)定，愿意接受醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督檢查；

（四）參加蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識(shí)考試，且成績(jī)合格。　

第四條  定崗醫(yī)師申請(qǐng)程序：

（一）取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格并按規(guī)定具有處方權(quán)，愿意承擔(dān)為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，均可向所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

（二）由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照第三條前三款對(duì)申請(qǐng)者進(jìn)行資格初審。通過(guò)資格初審者，參加蘭州市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織的醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識(shí)考試。年齡在50周歲以下的采取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的采取開(kāi)卷形式考試。

（三）考試合格者，填寫(xiě)《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師申請(qǐng)登記表》（附件一，以下簡(jiǎn)稱《定崗醫(yī)師登記申請(qǐng)表》），并提供相關(guān)證件和材料，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核和網(wǎng)上公示后，予以登記備案，并以書(shū)面形式通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂《蘭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》（附件二，以下簡(jiǎn)稱《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》），協(xié)議期限為兩年。協(xié)議期滿后如無(wú)扣分記錄的則自動(dòng)續(xù)簽協(xié)議，如有扣分記錄的則重新考核登記后續(xù)簽協(xié)議。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)做好新增醫(yī)師申請(qǐng)登記、退休、離崗及調(diào)出醫(yī)師的協(xié)議終止或變更等動(dòng)態(tài)申報(bào)管理。

（四）在啟動(dòng)本辦法時(shí)，對(duì)現(xiàn)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中符合第三條前三款的、且近兩年在為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)沒(méi)有違規(guī)現(xiàn)象的人員免予考試，實(shí)行一次性集體準(zhǔn)入制度。在其填寫(xiě)《定崗醫(yī)師申請(qǐng)登記表》，并按規(guī)定提供相關(guān)證件和材料后，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核和網(wǎng)上公示，予以登記備案，并委托定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與登記備案后的醫(yī)師簽訂《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》。今后凡新增定崗醫(yī)師登記備案（含有扣分記錄人員的重新考核登記）均按照本條前三款程序進(jìn)行。

（五）全市定崗醫(yī)師登記備案工作由市醫(yī)療保險(xiǎn)局組織實(shí)施，首次登記備案工作于2014年3月底前完成。今后于每年1月和7月分兩次對(duì)新增定崗醫(yī)師登記備案（含有扣分記錄人員的重新考核登記）和醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)、業(yè)務(wù)及相關(guān)知識(shí)考試。市醫(yī)療保險(xiǎn)局于每次登記備案工作結(jié)束后一個(gè)月內(nèi)，將全市登記備案情況書(shū)面報(bào)告市人力資源和社會(huì)保障局。

第五條  醫(yī)療保險(xiǎn)定崗醫(yī)師確定后，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定具體可行的培訓(xùn)方案，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配合下定期對(duì)定崗醫(yī)師進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)。

第六條  定崗醫(yī)師醫(yī)療服務(wù)要求：

（一）熟悉基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策、業(yè)務(wù)，熟練掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定，自覺(jué)履行定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議；   

（二）施診時(shí)應(yīng)核對(duì)參保人員的醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡），做到人、證相符，認(rèn)真書(shū)寫(xiě)門診、住院病歷、處方等醫(yī)療記錄，確保醫(yī)療記錄清晰、準(zhǔn)確、完整； 

（三）堅(jiān)持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開(kāi)大處方，不濫檢查，不誘導(dǎo)過(guò)度消費(fèi)，不降低服務(wù)質(zhì)量；

（四）堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制和逐級(jí)轉(zhuǎn)診制，不得推諉拒收危、重病人；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院；

（五）嚴(yán)格按照國(guó)際疾病分類的疾病名稱填寫(xiě)疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級(jí)”；

（六）嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄等政策規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規(guī)定；

（七）嚴(yán)格遵守基本醫(yī)療保險(xiǎn)的其他政策規(guī)定。

第七條  非定崗醫(yī)師為參保人員開(kāi)具處方和發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第八條  建立全市統(tǒng)一的定崗醫(yī)師管理數(shù)據(jù)庫(kù)。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將定崗醫(yī)師建立規(guī)范性編碼，并將定崗醫(yī)師編碼導(dǎo)入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)和各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)。定崗醫(yī)師在為參保人員提供服務(wù)時(shí)，將所開(kāi)處方和本人姓名（或編碼）一并輸入計(jì)算機(jī)，參保人員發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行計(jì)算機(jī)確認(rèn)管理、審核與結(jié)算。

  第九條  對(duì)定崗醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)行積分制管理，協(xié)議期內(nèi)初始積分為10分。

第十條  出現(xiàn)下列情形一次扣計(jì)10分：

（一）通過(guò)編造醫(yī)療文書(shū)、出具虛假醫(yī)療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開(kāi)門診、住院票據(jù)套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的；

（三）為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，出現(xiàn)明顯醫(yī)療事故的；

（四）故意曲解醫(yī)療保險(xiǎn)政策和業(yè)務(wù)管理規(guī)定，挑動(dòng)參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（五）以醫(yī)謀私，獲取非法利益，嚴(yán)重侵害參保人員權(quán)益的。

（六）其它嚴(yán)重違反醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)定的。

第十一條  出現(xiàn)下列情形一次扣計(jì)5分：

（一）不執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施目錄及醫(yī)療保險(xiǎn)其他規(guī)定，將目錄或政策規(guī)定外藥品、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施列入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的；

（二）將基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍外病種，如將應(yīng)由工傷保險(xiǎn)基金支付、第三人負(fù)擔(dān)、公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)和在境外就醫(yī)的費(fèi)用，未經(jīng)批準(zhǔn)納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的；

（三）掛床住院或?qū)⒚黠@達(dá)不到住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員誘導(dǎo)、變通住院的；

（四）拒收或推諉本定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治范圍內(nèi)參保病人的；以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院的；

（五）經(jīng)分析查實(shí)人為分解住院的；

（六）病歷記載與發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不符合，或發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)與病情不符的；

（七）違反本辦法規(guī)定，為非定崗醫(yī)師簽名開(kāi)具醫(yī)療保險(xiǎn)處方的。

（八）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

  第十二條  出現(xiàn)下列情形一次扣計(jì)1-3分：

（一）不核驗(yàn)參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)證和社會(huì)保障卡（或醫(yī)療保險(xiǎn)卡）等資料，或核驗(yàn)參保人信息有出入不及時(shí)糾正、上傳的；

（二）不因病施治，開(kāi)虛假處方、大處方，或超規(guī)定劑量配藥明顯容易形成浪費(fèi)的；

（三）醫(yī)囑及處方有分解收費(fèi)、變通收費(fèi)，濫檢查、重復(fù)檢查，加重參保人員個(gè)人負(fù)擔(dān)的； 

（四）不按照國(guó)際疾病分類的疾病名稱填寫(xiě)疾病診斷；經(jīng)查實(shí)將住院病種人為“診斷升級(jí)”的；

（五）拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點(diǎn)藥店購(gòu)藥的；

（六）對(duì)不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍屬個(gè)人自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不履行告知義務(wù)的；

（七）門（急）診、入出院記錄不真實(shí)、不完整、不規(guī)范，就診配藥時(shí)病歷無(wú)記錄或書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，無(wú)法辨認(rèn)的；

（八）拒絕參加醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；因服務(wù)態(tài)度等原因形成不良社會(huì)后果被參保人員投訴的；

（九）其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的。

第十三條  對(duì)定崗醫(yī)師發(fā)生的違規(guī)情況，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭組織負(fù)責(zé)調(diào)查核實(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助配合。違規(guī)扣分情況經(jīng)確認(rèn)后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以書(shū)面形式告知其所在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，再由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在3個(gè)工作日內(nèi)告知違規(guī)醫(yī)師本人。

第十四條  建立與定崗醫(yī)師協(xié)議管理相配套的管理制度，強(qiáng)化定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議的管理、考核與獎(jiǎng)懲。

第十五條  在協(xié)議期內(nèi)違規(guī)累計(jì)扣分達(dá)6分的，按《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)3個(gè)月；協(xié)議期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)8分的，按《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定暫停醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)6個(gè)月；協(xié)議期內(nèi)累計(jì)扣分達(dá)10分以上的，按《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》約定終止協(xié)議，取消定崗醫(yī)師資格。

造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)追回經(jīng)濟(jì)損失；對(duì)于違規(guī)情節(jié)嚴(yán)重的，由市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可予以公開(kāi)曝光。

第十六條  凡被取消定崗醫(yī)師資格的醫(yī)師，須在一年后經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)并考核合格，方可再次獲得定崗醫(yī)師資格；兩次被取消定崗醫(yī)師資格者，將永久性的被取消蘭州市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師資格。

第十七條   市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要定期對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師進(jìn)行考核，加強(qiáng)對(duì)定崗醫(yī)師的管理，建立將考核結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的掛鉤機(jī)制，切實(shí)使定崗醫(yī)師較好地履行自己的職責(zé)，更好地為參保人員服務(wù)，并在每個(gè)協(xié)議期按一定的比例推薦上報(bào)誠(chéng)信定崗醫(yī)師。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)審核后的誠(chéng)信定崗醫(yī)師給予通報(bào)表彰。

第十八條  醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)建立定崗醫(yī)師服務(wù)誠(chéng)信檔案。對(duì)定崗醫(yī)師履行《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》，遵規(guī)守信的情況，以及違規(guī)情況、扣分項(xiàng)目及累計(jì)扣分情況，及時(shí)記入醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，作為告知警示、暫停或終止《定崗醫(yī)師服務(wù)協(xié)議》、續(xù)簽協(xié)議、評(píng)選誠(chéng)信定崗醫(yī)師的重要依據(jù)。

第十九條  充分發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)設(shè)立意見(jiàn)箱、監(jiān)督投訴電話或網(wǎng)站、發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握定崗醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將本機(jī)構(gòu)定崗醫(yī)師的個(gè)人信息和服務(wù)規(guī)范在門診、住院等顯要位置上墻公布，向社會(huì)公開(kāi)監(jiān)督電話，接受參保人員和社會(huì)各界的監(jiān)督。

第二十條　把定崗醫(yī)師管理納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理和分級(jí)管理中，明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理定崗醫(yī)師中的責(zé)任，并將考核結(jié)果與考核預(yù)留金和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)評(píng)定掛鉤。一個(gè)協(xié)議期內(nèi)，當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消資格的定崗醫(yī)師達(dá)到核定醫(yī)師總數(shù)的2%時(shí)，不得參與本年度A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定，并相應(yīng)扣減一定比例的考核預(yù)留金；當(dāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)被取消資格的定崗醫(yī)師達(dá)到核定醫(yī)師總數(shù)的5%時(shí)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定醫(yī)師不足20人的，有2人出現(xiàn)取消資格；核定醫(yī)師不足10人的，有1人出現(xiàn)取消資格），市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)終止與其的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并相應(yīng)扣減一定比例的考核預(yù)留金。待醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成整改，并經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)驗(yàn)收合格后，方可在重新簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議后恢復(fù)定點(diǎn)服務(wù)。

第二十一條  蘭州市生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)亦適用本辦法。

第二十二條  本辦法由蘭州市人力資源和社會(huì)保障局負(fù)責(zé)解釋。

第二十三條  本辦法自下發(fā)之日起施行。