目前，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院按照是否有線下醫(yī)院支撐，分為兩類：一類是有線下實(shí)體醫(yī)院為支撐的線上醫(yī)院；一類是沒有線下實(shí)體醫(yī)院為支撐的純粹線上醫(yī)院。按照衛(wèi)生健康部門相關(guān)管理要求，當(dāng)前主要是第一類互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。
2018年9月《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》第四章中明確指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照國家法律法規(guī)加強(qiáng)內(nèi)部各項(xiàng)管理：一是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院應(yīng)當(dāng)建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)不良事件防范和處置流程，落實(shí)個(gè)人隱私信息保護(hù)措施，加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院信息平臺(tái)內(nèi)容審核管理，保證互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)安全、有效、有序開展。二是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供診療服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)依法取得相應(yīng)執(zhí)業(yè)資質(zhì)，在依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)，具有3年以上獨(dú)立臨床工作經(jīng)驗(yàn)。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院提供服務(wù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)確保完成主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)規(guī)定的診療工作。三是省級(jí)衛(wèi)生健康行政部門與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院登記機(jī)關(guān)，通過省級(jí)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管平臺(tái)，對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院共同實(shí)施監(jiān)管，重點(diǎn)監(jiān)管互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的人員、處方、診療行為、患者隱私保護(hù)和信息安全等內(nèi)容。將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入當(dāng)?shù)蒯t(yī)療質(zhì)量控制體系，相關(guān)服務(wù)納入行政部門對(duì)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的績效考核和醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審，開展線上線下一體化監(jiān)管，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。四是縣級(jí)及以上地方衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)當(dāng)向社會(huì)公布互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院名單及監(jiān)督電話或者其他監(jiān)督方式，及時(shí)受理和處置違法違規(guī)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)的舉損，發(fā)現(xiàn)不符合本辦法規(guī)定的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)告知相關(guān)主管部門。
此前，相關(guān)課題研究成果發(fā)現(xiàn)，線上、線下醫(yī)院排名存在正相關(guān)，其專科排行榜相關(guān)度及相似度是有一定差異的，并且不同在線醫(yī)療平臺(tái)的醫(yī)院排名是具有個(gè)體特征的。這也就表明在進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的管理時(shí)，并不單單只是對(duì)線上醫(yī)院進(jìn)行管理，我們還應(yīng)該注意線下醫(yī)院的聲譽(yù)、醫(yī)療服務(wù)信息、醫(yī)療健康平臺(tái)信息共享等，以便為用戶分辨虛假信息提供引導(dǎo)。
因此，為確保醫(yī)保為參保人員購買優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，在起步初期，醫(yī)保部門應(yīng)將線下醫(yī)院的專科管理水平，作為是否將線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍的重要指標(biāo)。
醫(yī)生資源的數(shù)量和質(zhì)量，是評(píng)判互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療水準(zhǔn)的關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。疫情期間，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院集聚整合醫(yī)生資源的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)充分顯現(xiàn)。例如，1月23日，微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院聯(lián)合中國醫(yī)師協(xié)會(huì)和中國醫(yī)促會(huì)等機(jī)構(gòu)，快速上線抗擊疫情互聯(lián)網(wǎng)公益診療平臺(tái)——“新冠肺炎實(shí)時(shí)救助平臺(tái)”，充分利用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療遠(yuǎn)程、專業(yè)、便捷、高效等優(yōu)勢(shì)，為全國百姓提供免費(fèi)在線醫(yī)療咨詢服務(wù)。截至2月10日，在中國移動(dòng)等合作機(jī)構(gòu)的助力下，微醫(yī)互聯(lián)網(wǎng)總醫(yī)院抗冠免費(fèi)義診專區(qū)訪問量超過9637萬，集結(jié)25827名醫(yī)生在線接診，累計(jì)提供醫(yī)療咨詢服務(wù)115.4萬人次。
但是，我們要客觀看到，全社會(huì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)生工作時(shí)間始終是稀缺資源。隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的深入推進(jìn)，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)生工作時(shí)間有限性，必然導(dǎo)致線下和線上資源再分配問題。線上優(yōu)質(zhì)醫(yī)生資質(zhì)一旦缺乏有效監(jiān)管，就會(huì)出現(xiàn)良莠不齊現(xiàn)象，最終線上醫(yī)生資源將因?yàn)椤皺幟市?yīng)”或“劣幣驅(qū)逐良幣”效應(yīng)走向枯竭。國家相關(guān)部門對(duì)此也早有制度性安排，根據(jù)2018年《關(guān)于印發(fā)互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》等3個(gè)文件的通知》，開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)師、護(hù)士應(yīng)當(dāng)能夠在國家醫(yī)師、護(hù)士電子注冊(cè)系統(tǒng)中查詢。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行電子實(shí)名認(rèn)證，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過人臉識(shí)別等人體特征識(shí)別技術(shù)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員管理。第三方機(jī)構(gòu)依托實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的，應(yīng)當(dāng)為實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)師、藥師等專業(yè)人員服務(wù)和信息技術(shù)支持服務(wù)，通過協(xié)議、合同等方式明確各方在醫(yī)療服務(wù)、信息安全、隱私保護(hù)等方面的責(zé)權(quán)利。這將在很大程度上把控好互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)生資質(zhì)問題。
本質(zhì)上，醫(yī)保在線上購買的是醫(yī)生有效醫(yī)療服務(wù)時(shí)間。互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的主要優(yōu)勢(shì)是在更大的虛擬時(shí)空范圍內(nèi)重新匹對(duì)患者醫(yī)療需求和醫(yī)生有效時(shí)間，將更多隨機(jī)零散的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生碎片化時(shí)間重新整合成為有序服務(wù)序列，在每個(gè)醫(yī)生服務(wù)單元時(shí)間上實(shí)現(xiàn)資源的最優(yōu)化配置，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)全社會(huì)醫(yī)療福利最大化。在這樣的機(jī)制下，醫(yī)生線上服務(wù)的時(shí)間和質(zhì)量承諾就相當(dāng)重要。下一步，醫(yī)保部門應(yīng)該抓緊建立網(wǎng)上醫(yī)保醫(yī)生管理制度，通過誠信體系規(guī)范和約束網(wǎng)上醫(yī)生診療行為。
當(dāng)前，全國已經(jīng)有13億人參加醫(yī)療保障計(jì)劃。醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)管理是一個(gè)高度信息密集型的系統(tǒng)。全國醫(yī)療信息系統(tǒng)平均每天處理交易信息在千萬級(jí)左右，數(shù)據(jù)量是納斯達(dá)克處理數(shù)據(jù)的兩倍之多。并且，這些大量的記錄只是起步階段，后期還需要加上追蹤病人的疾病診斷、藥物使用和治療史、過敏史、檢查結(jié)果、危險(xiǎn)因素和個(gè)體偏好等。面對(duì)如此的醫(yī)保海量數(shù)據(jù)，醫(yī)保部門當(dāng)務(wù)之急是要逐步放棄原先以線上記賬式的數(shù)據(jù)管理陳舊模式，形成依托互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保信息數(shù)據(jù)管理邏輯閉環(huán)系統(tǒng)。這樣，電子病歷系統(tǒng)就成為醫(yī)保部門可以優(yōu)先考慮的工具。
017年衛(wèi)計(jì)委發(fā)布《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范(試行)》，其中明確定義了電子病歷，明確規(guī)范了電子病歷的基本要求以及電子病歷的收集、鑒定、歸檔、保管、利用等全生命周期的各環(huán)節(jié)，為互聯(lián)網(wǎng)新時(shí)期電子病歷的建立提供標(biāo)準(zhǔn)。2018年《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中明確指出“醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》和《電子病歷基本規(guī)范(試行》》等相關(guān)文件要求，為患者建立電子病歷，并按照規(guī)定進(jìn)行管理。”
電子病歷，將是醫(yī)保管理互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的微觀技術(shù)載體。電子病歷的建立將能夠在很大程度上解決“醫(yī)療信息孤島問題”。一是建立法案——對(duì)于不使用電子病歷的醫(yī)院或診所予以處罰，爭取在新一個(gè)五年里將電子健康檔案普及到每一個(gè)居民。二是形成全國統(tǒng)一的患者標(biāo)識(shí)，將電子健康檔案與居民社保卡進(jìn)行結(jié)合，實(shí)現(xiàn)一卡通用。三是在國家醫(yī)改大平臺(tái)上，初步整合健康信息資源，構(gòu)建國家健康信息共享平臺(tái)，制定相應(yīng)權(quán)限管理辦法，并通過立法的形式對(duì)居民隱私進(jìn)行保護(hù)，可先以省市為單位進(jìn)行試點(diǎn)。
這次疫情中，起步于浙江并實(shí)現(xiàn)全國推廣的疫情健康碼是一個(gè)成功的創(chuàng)舉，為未來依托互聯(lián)網(wǎng)在全國范圍內(nèi)建立每個(gè)人的電子病歷和健康檔案管理系統(tǒng)提供了雛形。可以展望的是，未來在全國范圍做到“一人一卡，一卡一檔”，為基于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，醫(yī)生全方位調(diào)取各類數(shù)據(jù)提供了最基本的信息秘鑰。至于電子病歷，則可以利用分布式信息存儲(chǔ)技術(shù)安放在互聯(lián)網(wǎng)空間的各個(gè)信息終端之上。
從目前的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)條件看，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療特點(diǎn)，慢性病和常見病復(fù)診是互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院最適合推廣的服務(wù)項(xiàng)目。2018年《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》中明確規(guī)定“不得對(duì)首診患者開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)。”在線上平臺(tái)上進(jìn)行復(fù)診時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)掌握患者電子病歷資料，確定患者在線下實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確診斷為某種或者幾種常見病、慢性病后，針對(duì)相同診斷進(jìn)行復(fù)診。在線上平臺(tái)進(jìn)行復(fù)診相比于傳統(tǒng)方式的復(fù)診，將大大縮短患者的排隊(duì)時(shí)間，提高診后隨訪率，一定程度上降低人均醫(yī)療費(fèi)用；它在減少擁擠的情況下提高了醫(yī)院的門診量，不僅提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，還提高了醫(yī)院的資源利用率和工作效率，有助于醫(yī)院樹立品牌形象。例如，浙江邵逸夫醫(yī)院是全國最早推開互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的省級(jí)三甲醫(yī)院之一，經(jīng)過幾年努力，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院已經(jīng)成為這家醫(yī)院的一張金名片。
在推進(jìn)慢性病和常見病復(fù)診方面，醫(yī)保部門可以著力兩個(gè)方面：一是通過醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目目錄管理措施，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過“互聯(lián)網(wǎng)+”使慢病管理的關(guān)口前移、重心下移。在參保人群中，選定高血壓、糖尿病、心臟病等多種常見慢性病患者開展慢病預(yù)防、治療、健康教育一體化管理，同步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。通過“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”分析疾病發(fā)生、發(fā)展規(guī)律，瞄準(zhǔn)強(qiáng)化檢查、診療關(guān)鍵點(diǎn)，通過持續(xù)優(yōu)化醫(yī)保支付環(huán)節(jié)、方式、方法，充分利用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員改變醫(yī)療服務(wù)行為，主動(dòng)控制不合理醫(yī)療費(fèi)用，綜合實(shí)現(xiàn)慢病的有效管理。二是通過醫(yī)保支付方式和報(bào)銷政策，支持醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體建設(shè)，加快整合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)資源，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力。特別是，推動(dòng)省市大型三甲醫(yī)院與基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂線上慢性病管理服務(wù)協(xié)議，建立社區(qū)首診、雙向轉(zhuǎn)診制度并通過醫(yī)保支付加以限制約束，通過定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)生開展“一體化”模式對(duì)病人進(jìn)行全程管理。同時(shí)，將健康教育、疾病預(yù)防、治療預(yù)后等指標(biāo)納入醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，并嚴(yán)格考核。
當(dāng)然，要提高互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院線上慢性病和常見病管理，還需要在整合型醫(yī)療體系的大框架下，醫(yī)保、衛(wèi)健實(shí)現(xiàn)部門聯(lián)動(dòng)發(fā)力：一是支持基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用線上線下結(jié)合方式對(duì)參保人員進(jìn)行管理，線下提供面對(duì)面指導(dǎo)和互動(dòng)，并配合一定的醫(yī)療輔助服務(wù)，參保人員根據(jù)醫(yī)生制定的健康管理方案，開展自身健康管理，為參保人員提供專業(yè)醫(yī)療服務(wù)，制定健康管理計(jì)劃，進(jìn)行日常的健康監(jiān)測(cè)和追蹤；二是支持線上醫(yī)保經(jīng)辦管理部門收集整理參保人員的健康數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享醫(yī)療診斷及處方信息，指導(dǎo)基層醫(yī)保醫(yī)師診療行為；三是開放參保人員個(gè)人就診檔案，建立參保個(gè)人健康數(shù)據(jù)平臺(tái)，督促、教育和引導(dǎo)參保人員加強(qiáng)自身健康管理，提升自我健康管理意識(shí)和能力，在提升參保人員就醫(yī)質(zhì)量的同時(shí)，減少醫(yī)保基金的不合理支出。
從發(fā)展趨勢(shì)看，目前醫(yī)保支付涉足的主要是慢性病和常見病復(fù)診診療費(fèi)和相關(guān)處方費(fèi)用。但是，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院業(yè)態(tài)的不斷發(fā)展，下步醫(yī)保部門應(yīng)該研究互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院新業(yè)務(wù)醫(yī)保支付的可行性和必要性。
醫(yī)保支付簡單講就是“付給誰、付什么、怎么付”的問題。至于醫(yī)保互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院“怎么付”的問題，2019年，國家醫(yī)保局《關(guān)于完善“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的指導(dǎo)意見》以提出指導(dǎo)性意見：一是價(jià)格政策按公立非公立實(shí)行分類管理。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，主要實(shí)行政府調(diào)節(jié)，由醫(yī)療保障部門對(duì)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的上限給予指導(dǎo)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不超過醫(yī)療保障部門所公布價(jià)格的標(biāo)準(zhǔn)收取服務(wù)費(fèi)用。非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。二是收費(fèi)方式應(yīng)體現(xiàn)跨區(qū)域服務(wù)的特征。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，價(jià)格包括了一個(gè)項(xiàng)目的完整費(fèi)用，并按照屬地化原則，由公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其所在地區(qū)的省級(jí)醫(yī)療保障部門制定。三是醫(yī)保部門制定調(diào)整價(jià)格實(shí)行省級(jí)管理。省級(jí)醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)制定調(diào)整公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。四是制定調(diào)整價(jià)格應(yīng)保持線上線下合理比價(jià)。五是針對(duì)各類服務(wù)特點(diǎn)細(xì)化價(jià)格政策。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療服務(wù)，與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應(yīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)價(jià)格的，經(jīng)相應(yīng)備案程序后納入醫(yī)保支付范圍并按規(guī)定支付。屬于全新內(nèi)容的“互聯(lián)網(wǎng)＋”并執(zhí)行政府調(diào)節(jié)價(jià)格的基本醫(yī)療服務(wù)，由各省級(jí)醫(yī)療保障部門按照規(guī)定，綜合考慮臨床價(jià)值、價(jià)格水平、醫(yī)保支付能力等因素，確定是否納入醫(yī)保支付范圍。
應(yīng)該說，國家醫(yī)保局對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)保支付已經(jīng)提出了比較清晰的操作思路，下步主要是省級(jí)醫(yī)保部門要結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，制定互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目清單和支付標(biāo)準(zhǔn)清單，便于醫(yī)療機(jī)構(gòu)操作執(zhí)行。
醫(yī)保部門在推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院過程中，要堅(jiān)持無論線上線下，醫(yī)保支付的一定是合法的醫(yī)療行為。國家對(duì)互聯(lián)網(wǎng)診療活動(dòng)實(shí)行準(zhǔn)入管理，一定程度上對(duì)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療質(zhì)量給予控制。具體可參見《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法(試行)》。此外，《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》中提到“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療服務(wù)不良事件和藥品不良事件按照國家有關(guān)規(guī)定上報(bào)。”“取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，獨(dú)立作為法律責(zé)任主體；實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院作為第二名稱時(shí)，實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)為法律責(zé)任主體。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院合作各方按照合作協(xié)議書承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。”“患者與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，應(yīng)當(dāng)向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院登記機(jī)關(guān)提出處理申請(qǐng)。按照有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)定追償法律責(zé)任。”“醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)過程中，有違反《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《護(hù)士條例》等法律、法規(guī)行為的，按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定處理。
因此，在起步之初，醫(yī)保部門優(yōu)先將有線下實(shí)體醫(yī)院的線上互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入定點(diǎn)管理范圍，也有利于醫(yī)保部門面對(duì)相關(guān)糾紛時(shí)，依法追究線下醫(yī)院相關(guān)法律責(zé)任，更有利于實(shí)現(xiàn)和現(xiàn)有衛(wèi)生法律管理體系的有效銜接。
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