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    近年來，醫(yī)保欺詐騙保等現(xiàn)象層出不窮，且逐漸呈現(xiàn)出復(fù)雜化、多樣化、隱蔽化的特點(diǎn)，為我國醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的監(jiān)控和治理帶來了巨大的挑戰(zhàn)。傳統(tǒng)的智能審核能解決合規(guī)性問題，針對(duì)隱藏在真實(shí)數(shù)據(jù)中的、違背合理性邏輯的欺詐騙保行為捉襟見肘，推進(jìn)大數(shù)據(jù)手段在醫(yī)保監(jiān)管中的應(yīng)用迫在眉睫。

    2017年以來，成都市醫(yī)療保險(xiǎn)信息服務(wù)中心建立大數(shù)據(jù)反欺詐平臺(tái)，內(nèi)置百余種創(chuàng)新算法，通過神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、機(jī)器學(xué)習(xí)、人工智能等深度數(shù)據(jù)挖掘，在海量數(shù)據(jù)中挖掘可疑行為，精確定位異常場(chǎng)景，為醫(yī)保打擊欺詐騙保提供依據(jù)。

經(jīng)過多年醫(yī)保事業(yè)的創(chuàng)新發(fā)展，成都市囤積了高質(zhì)海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)資源。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018年末，成都基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)1682.22萬，“兩定”機(jī)構(gòu)數(shù)量超過13000家。2018年全年，門診統(tǒng)籌結(jié)算超614萬人次，住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算超293萬人次，日均醫(yī)保刷卡26.13萬人次，每天醫(yī)保基金支出超過7100萬元。數(shù)據(jù)存儲(chǔ)日均新增5G，累計(jì)超過150T。面對(duì)如此龐大的數(shù)據(jù)金山，醫(yī)保管理者該如何撬動(dòng)？

    對(duì)此，成都市醫(yī)保信息服務(wù)中心科學(xué)研析，以大數(shù)據(jù)分析手段為主，以循證醫(yī)學(xué)為輔，結(jié)合當(dāng)前成熟先進(jìn)的大數(shù)據(jù)算法，建立了大數(shù)據(jù)反欺詐平臺(tái)。通過智能引擎對(duì)結(jié)算數(shù)據(jù)、電子病歷等平臺(tái)采集到的住院、門特相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行全方位、多維度、長周期的分析，挖掘其中的行為模式、常用藥方和治療項(xiàng)目。再根據(jù)數(shù)據(jù)聚類，將存在其中的真實(shí)性問題數(shù)據(jù)識(shí)別出來，達(dá)到輔助工作人員決策，對(duì)醫(yī)療單位和參保人的精細(xì)化管理，控制欺詐騙保行為的目標(biāo)。

    以真實(shí)性問題為導(dǎo)向，圍繞“住院行為真實(shí)性”和“門診特殊疾病治療真實(shí)性”兩條主線，從現(xiàn)實(shí)欺詐場(chǎng)景出發(fā)，平臺(tái)共設(shè)計(jì)了頻繁就醫(yī)識(shí)別監(jiān)測(cè)、住院時(shí)間重疊識(shí)別監(jiān)測(cè)、滯留住院識(shí)別監(jiān)測(cè)、虛假醫(yī)療服務(wù)識(shí)別監(jiān)測(cè)在內(nèi)的四種算法模型。

    比如頻繁就醫(yī)識(shí)別監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)針對(duì)有關(guān)聯(lián)關(guān)系的參保人在相同時(shí)間相同醫(yī)院的就診行為監(jiān)測(cè)。利用聚類算法識(shí)別出就診行為高度一致的可疑行為，作為聯(lián)合騙保疑點(diǎn)。住院時(shí)間重疊識(shí)別監(jiān)測(cè)，直觀的數(shù)據(jù)表現(xiàn)是患者的住院時(shí)間存在重疊，可能導(dǎo)致患者在報(bào)銷的過程中，由于各種原因，出現(xiàn)2次及以上的醫(yī)保報(bào)銷，造成醫(yī)療資源浪費(fèi)。滯留住院識(shí)別監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)針對(duì)患者在就診的過程中出現(xiàn)連續(xù)7天以上未發(fā)生實(shí)質(zhì)性治療的行為監(jiān)測(cè)，該類患者結(jié)算費(fèi)用明細(xì)往往只有護(hù)理費(fèi)、診查費(fèi)、床位費(fèi)等，存在滯留住院浪費(fèi)醫(yī)療資源的嫌疑。

    虛假醫(yī)療服務(wù)識(shí)別監(jiān)測(cè)，重點(diǎn)針對(duì)工作人員在對(duì)參保人藥品、診療項(xiàng)目進(jìn)行報(bào)銷時(shí)發(fā)生對(duì)碼錯(cuò)誤的行為，具體數(shù)據(jù)表現(xiàn)如醫(yī)院端名稱與中心端名稱不匹配，導(dǎo)致醫(yī)保報(bào)銷出現(xiàn)錯(cuò)誤的經(jīng)辦人員違規(guī)操作等。

    在平臺(tái)智能引擎識(shí)別出可疑數(shù)據(jù)后，中心按批次下發(fā)稽核任務(wù)，由稽核人員對(duì)可疑數(shù)據(jù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查并將稽核結(jié)果反饋回系統(tǒng)，大數(shù)據(jù)算法模型自動(dòng)獲取反饋結(jié)果進(jìn)行學(xué)習(xí)，從而對(duì)系統(tǒng)的算法進(jìn)行優(yōu)化更新，使算法在未來的異常識(shí)別過程中更加精準(zhǔn)。比如，中心在對(duì)2016年和2017年結(jié)算數(shù)據(jù)和明細(xì)數(shù)據(jù)進(jìn)行專項(xiàng)篩查時(shí)，在“疑似重復(fù)報(bào)銷”場(chǎng)景中，發(fā)現(xiàn)門診特殊疾病結(jié)算數(shù)據(jù)可疑就診記錄377條，涉及醫(yī)院30多家。中心據(jù)此分3批次下發(fā)稽核任務(wù)。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查，共計(jì)查實(shí)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)302條，查實(shí)率近80%。對(duì)此，中心利用稽核結(jié)果對(duì)平臺(tái)該場(chǎng)景進(jìn)行了集中優(yōu)化，一舉將“疑似重復(fù)報(bào)銷”場(chǎng)景查實(shí)率提升至98%以上。

    截至2019年4月底，中心利用大數(shù)據(jù)反欺詐平臺(tái)共找到可疑就診記錄3526條，查實(shí)違規(guī)記錄3192條，查實(shí)準(zhǔn)確率達(dá)到90.53%，涉及金額3133519.9元，有效降低了基金損失。借助大數(shù)據(jù)反欺詐平臺(tái)，成都市在海量的醫(yī)保數(shù)據(jù)中能夠快速、準(zhǔn)確篩查出相關(guān)異常記錄，降低了人工審核的巨大成本，顯著提升了識(shí)別欺詐行為的準(zhǔn)確率，為打造風(fēng)清氣正的營商環(huán)境提供了醫(yī)保助力。

    下一步，中心將持續(xù)調(diào)整算法模型的方向和閾值，優(yōu)化架構(gòu)，推進(jìn)任務(wù)精準(zhǔn)度不斷提升。同時(shí)，進(jìn)一步拓展平臺(tái)功能，開發(fā)如藥品組濫用、過度醫(yī)療等其他違規(guī)場(chǎng)景算法模型。