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    為加強(qiáng)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實(shí)保障基金安全，現(xiàn)就做好2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：

    （一）監(jiān)督檢查全覆蓋。要綜合運(yùn)用智能監(jiān)控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫(yī)療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。省級醫(yī)保部門要加強(qiáng)整體謀劃、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)和督促檢查，及時對統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，抽查比例不低于10%。

    （二）開展專項(xiàng)治理。在全面檢查的基礎(chǔ)上，2019年開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理。各省份要在2018年打擊欺詐騙保專項(xiàng)行動工作基礎(chǔ)上，結(jié)合地方實(shí)際，針對薄弱環(huán)節(jié)，確定1-2個專項(xiàng)治理重點(diǎn)，集中力量予以嚴(yán)厲打擊。3月底前，研究制訂全省統(tǒng)一的專項(xiàng)治理工作方案，并報國家醫(yī)療保障局備案；4—8月，各統(tǒng)籌地區(qū)開展專項(xiàng)治理自查工作；9—10月，省級醫(yī)保部門開展抽查復(fù)查，并于11月底前向國家醫(yī)療保障局報送專項(xiàng)治理工作總結(jié)。

    （三）開展飛行檢查。國家醫(yī)療保障局將建立飛行檢查工作機(jī)制，逐步完善飛行檢查工作流程和操作規(guī)范，不定期通過飛行檢查督促指導(dǎo)地方工作。各省級醫(yī)保部門接到飛行檢查通知后，要嚴(yán)肅工作紀(jì)律，積極主動配合檢查，并按要求完成飛行檢查后續(xù)查處工作。

    （四）突出打擊重點(diǎn)。針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要進(jìn)一步按照其服務(wù)特點(diǎn)確定監(jiān)管重點(diǎn)，二級及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，重點(diǎn)查處分解收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、套用項(xiàng)目收費(fèi)、不合理診療及其他違法違規(guī)行為.

    （一）落實(shí)舉報獎勵措施。。明確實(shí)施獎勵的具體標(biāo)準(zhǔn)，申領(lǐng)、審批、發(fā)放流程等有關(guān)內(nèi)容，確保群眾易理解、易操作、易兌現(xiàn)。依法保護(hù)舉報人合法權(quán)益，不得泄露舉報人相關(guān)信息。

    （二）規(guī)范舉報處理流程。

    （一）全面開展智能監(jiān)控工作。

    （二）提升智能監(jiān)控質(zhì)量和效率。

    （三）開展智能監(jiān)控示范點(diǎn)建設(shè)。

    （四）確保信息安全。

    （一）規(guī)范協(xié)議內(nèi)容。

    （二）加強(qiáng)協(xié)議管理。采取現(xiàn)場檢查與非現(xiàn)場檢查、人工檢查與智能監(jiān)控、事先告知與突擊檢查相結(jié)合的檢查方式，全方位開展對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行協(xié)議情況的檢查稽核。嚴(yán)格費(fèi)用審核，規(guī)范初審、復(fù)審兩級審核機(jī)制，通過智能監(jiān)控等手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用100%初審。采取隨機(jī)、重點(diǎn)抽查等方式復(fù)審，住院費(fèi)用抽查復(fù)審比例不低于5%。

    （三）完善內(nèi)控機(jī)制。

    （一）開展基金監(jiān)管誠信體系建設(shè)試點(diǎn)。

    （二）探索建立醫(yī)保“黑名單”制度。

    （三）推進(jìn)行業(yè)自律。

    （一）加快基金監(jiān)管法制建設(shè)。

    （二）統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保相關(guān)改革。

    （一）開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。2019年4月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月。各地要采取多種措施，集中宣傳解讀醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律法規(guī)與政策規(guī)定，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員法制意識，自覺維護(hù)醫(yī)療保障基金安全。統(tǒng)一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發(fā)放宣傳折頁，播放統(tǒng)一制作的動漫宣傳片等，運(yùn)用群眾喜聞樂見的宣傳形式，加強(qiáng)輿論引導(dǎo)和正面宣傳。

    （二）建立案情報告制度。

    （三）曝光典型案件。新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導(dǎo)媒體形成良性互動。

國家醫(yī)療保障局

2019年2月20日