醫(yī)改要解決的看病貴問題，歸根結(jié)底在于醫(yī)療費用的不合理上漲，由于醫(yī)院收入、醫(yī)生的個人收入與醫(yī)療服務(wù)費用掛鉤，不管是醫(yī)生還是醫(yī)院，都沒有主動減少處方、減少檢查、減少患者住院日的動力。而這也直接導(dǎo)致了醫(yī)保支出激增、醫(yī)保基金運行風(fēng)險加大，全國醫(yī)保費用支出連續(xù)多年超過兩位數(shù)增長，部分年份竟然超過30％。
現(xiàn)階段在我國，為控制醫(yī)療費用，醫(yī)保基金支付制度大部分采取總額預(yù)算管理與均次費用限制的結(jié)算方法。這種管理方法比較粗糙，醫(yī)保資金使用的質(zhì)量也不高，一般只能限制總額，在醫(yī)療服務(wù)定價不合理的狀態(tài)下，醫(yī)保部門按照不合理的醫(yī)療項目支付醫(yī)保費用，超支不補，結(jié)余也不獎勵，醫(yī)院和醫(yī)生更沒有減少費用的動力，往往在總額用完后，就容易推諉病人，或者是粗暴地推諉一些重病病人以達到節(jié)約成本的目的。
參保患者看病貴，醫(yī)保多花冤枉錢，而醫(yī)院走上了急速擴張的畸形發(fā)展道路，可以說三方都沒好處。醫(yī)療費用過快增速的現(xiàn)實呼喚醫(yī)保通過支付方式更好發(fā)揮管理者的作用，更精細、科學(xué)的管理方法勢在必行。
醫(yī)療支付方式改革的關(guān)鍵與核心，就在于通過多種支付方式與結(jié)算辦法等經(jīng)濟手段，建立合理的費用分擔(dān)和風(fēng)險控制機制，以降低參保人群的費用，進而促使醫(yī)療質(zhì)量與服務(wù)效率的提高。按病種支付（DRGs）由此應(yīng)運而生。
DRGs是一種病例分組方法。它根據(jù)患者的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)等，將患者分組；在分組的基礎(chǔ)上，把病人的治療和所發(fā)生的費用聯(lián)系起來，同一組醫(yī)保支付相對固定的費用給醫(yī)院。
在DRGs的支付方式下，醫(yī)保與醫(yī)院風(fēng)險共擔(dān)，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機構(gòu)就按病組的付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費用，合理結(jié)余部分歸醫(yī)院，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。醫(yī)保與醫(yī)院結(jié)算的錢是相對固定的，治療同樣的病種不會因為住院天數(shù)多少、檢查量多少、用藥量多少而發(fā)生變化，從而讓醫(yī)院收入由原來的費用越高獲得越多變成了節(jié)約越多省得越多，推動醫(yī)院自身產(chǎn)生控制醫(yī)療費用的內(nèi)生動力，調(diào)動醫(yī)院 、醫(yī)生的積極性，主動取消不合理定價與大處方、大檢查，從而降低醫(yī)療費用，緩解看病貴現(xiàn)象。
DGRs在實際應(yīng)用中也被證實確實有效：北醫(yī)三院、北大人民醫(yī)院等北京六家大型三甲醫(yī)院DRGs支付試點中，選擇了108個病組，業(yè)內(nèi)人士稱，實行DRGs后108個病組的醫(yī)療成本支出平均下降19％。
DRGs在一些經(jīng)濟實力雄厚、人才充足的大城市里擴大探索，而在一些小城市，則誕生了脫胎于DRGs、卻管理更為簡單、更適合我國大部分地區(qū)國情的支付方式——點數(shù)法。
點數(shù)法全稱為“按病種分值付費”，將非常復(fù)雜、操作難度大的按病種付費化簡為數(shù)學(xué)題，通過測算，將各病種之間的醫(yī)療費用關(guān)系進行按比例換算，高效便捷，最重要的是更節(jié)約醫(yī)保管理的經(jīng)濟成本與人才成本，在淮安、金華等地的探索中也取得了很好的成績。
醫(yī)保支付方式改革是一件復(fù)雜的事情，怎樣將各種方式有機結(jié)合，更是個難題，各地的有益探索經(jīng)驗都值得借鑒。
6月28日，國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》文件（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），要求各地進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。而在9月，《中國醫(yī)療保險》雜志社主辦的醫(yī)改北京論壇（第四期）抓住了醫(yī)保支付方式改革這個醫(yī)保工作核心而又熱點的問題，我們邀請了上海市、珠海市、天津市等地的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)管理者來分享了總額控制下的復(fù)合式付費、門診統(tǒng)籌按人頭付費、門診慢病按人頭付費等支付方式的經(jīng)驗；而本期，也就是醫(yī)改北京論壇（第五期），我們將繼續(xù)就支付方式改革的按病種付費：DRGs與點數(shù)法展開深入探討。
甘公網(wǎng)安備 62010202000821號
用戶登錄
還沒有賬號？
立即注冊