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你是醫(yī)保病人嗎？你外傷后到醫(yī)院住院遇到過各種嚴(yán)格審核嗎？你到各單位出具外傷證明時是否經(jīng)常找不到人？是否遇到過各種質(zhì)疑、刁難？……如此種種，不一而足。

 

各種原因所致外傷，是常見住院原因之一，對外傷病人的管理，又是基本醫(yī)療保險管理的重點和難點。筆者從事醫(yī)療保險一線經(jīng)辦管理工作多年，了解到醫(yī)保外傷病人的各種困惑、苦楚、無助。

 

綜觀目前各地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對外傷病人的審核管理方式，有以下兩個特點：

一是“放羊式”管理，審核把關(guān)不嚴(yán)，造成醫(yī)保基金流失。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對外傷病人等同普通病人進行管理，對外傷原因、是否屬于醫(yī)保基金支付范圍、是否有第三責(zé)任方等審核把關(guān)不嚴(yán)，放任醫(yī)療機構(gòu)、參保病人將其醫(yī)藥費用納入醫(yī)保基金支付，已造成醫(yī)保基金大量流失。在當(dāng)前醫(yī)保基金監(jiān)管日益嚴(yán)格的形勢下，此類情形較為少見。

 

二是“外傷證明式”管理，一切審核依據(jù)都是外傷證明，醫(yī)保病人反復(fù)跑路，意見較大。外傷病人在醫(yī)療機構(gòu)住院時，須全額墊付醫(yī)藥費，待審核確認(rèn)屬醫(yī)保基金支付范圍后方可進入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算，參保人員經(jīng)濟負(fù)擔(dān)較重。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)審核時，要求參保單位、村居、公安部門等出具外傷證明，說明其受傷原因，并證明無第三責(zé)任方，方可準(zhǔn)許其進入醫(yī)保系統(tǒng)結(jié)算。

 

“外傷證明式”管理操作簡單，便于審核管理。從形式上看，似乎無懈可擊，邏輯縝密，可以作為納入醫(yī)保基金支付的依據(jù)。

 

但是在實際操作過程中，較為困難，劣勢明顯。

一是參保病人為了出具外傷證明，需要經(jīng)村居、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或單位）、公安部門簽署調(diào)查意見，程序繁瑣，若業(yè)務(wù)人員不在崗，還需反復(fù)跑路，費時費力，意見較大；

 

二是村居、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（或單位）、公安部門調(diào)查取證困難，例如自己摔傷的，無目擊證人的等等，證明材料的出具便較為原則，如“未接到有第三責(zé)任方的反映”、“未接到相關(guān)報案”等，并無實際意義，亦無法排除其他情況；

 

 

四是依據(jù)證明材料納入醫(yī)保支付，相關(guān)部門須承擔(dān)相應(yīng)證明責(zé)任，個人責(zé)任轉(zhuǎn)嫁到相關(guān)部門，參保病人當(dāng)事人主體責(zé)任弱化，不利于提高當(dāng)事人的責(zé)任意識。

 

以上兩種方式均不適應(yīng)當(dāng)前醫(yī)療保險基金監(jiān)管的需求，亦不利于提高群眾滿意度，筆者在實際工作中，通過分析、總結(jié)，建議實行承諾制度，采取個人承諾方式，督促參保人員進行自我陳述、自我控制、自我承諾、自我約束。

 

具體如何操作呢？筆者認(rèn)為，可制作統(tǒng)一格式的《醫(yī)保外傷住院病人承諾書》，依據(jù)《社會保險法》、《刑法》及各項法律法規(guī)、醫(yī)療保險政策，由醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)明確告知醫(yī)療保險基金對外傷情形的支付范圍及相關(guān)權(quán)利義務(wù)，突出個人主體責(zé)任，自行陳述受傷時間、地點、原因、經(jīng)過、受傷害部位等，并承諾本次外傷無第三責(zé)任方，如提供虛假情況，自愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任、經(jīng)濟責(zé)任。

這種辦理方式，好處有三：

 

一是簡化程序，便民利民，參保人員不再往返跑路，出具外傷證明；

 

二是突出了當(dāng)事人主體責(zé)任，個人責(zé)任不再轉(zhuǎn)嫁到相關(guān)部門，利于推進誠信建設(shè)；

 

三是實行承諾制度，有利于在發(fā)生基金流失時，追回基金損失。不利之處是可能被當(dāng)事人利用，弄虛作假鉆空子，騙取醫(yī)保基金。

 

醫(yī)保外傷病人的管理較為復(fù)雜，幾種管理方式各有優(yōu)劣，但兩害相權(quán)取其輕，從當(dāng)前醫(yī)保經(jīng)辦管理形式來看，應(yīng)當(dāng)實行承諾制度，采取個人承諾方式開展醫(yī)保外傷病人審核管理工作，契合“服務(wù)人民群眾最后一公里”的要求，利于進一步簡化程序，便民利民，實現(xiàn)參保人員滿意、醫(yī)療機構(gòu)滿意、相關(guān)部門滿意、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)滿意，能有效實行責(zé)任追究，確保醫(yī)保基金最大程度的安全完整。