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    醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理的重要環(huán)節(jié)， 是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、 引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。
如何發(fā)揮好醫(yī)保支付方式改革 “牛鼻子” 的作用， 讓醫(yī)保既能保群眾健康， 又能促行醫(yī)規(guī)范？這是業(yè)界的難題，更是時(shí)代的命題。

    2017年6月， 國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā) 《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》 明確， 自2017年起， 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。各地要選擇一定數(shù)量的病種實(shí)施按病種付費(fèi)，國(guó)家選擇部分地區(qū)開(kāi)展按疾病診斷相關(guān)分組 （DRGs） 付費(fèi)試點(diǎn)， 鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

    根據(jù)這個(gè)文件， 到2020年， 醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)， 全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

深化醫(yī)保支付方式改革， 正在神州大地鋪開(kāi)。

 

    智者敏于行。 重慶市江津區(qū)探出一條新路，探索建立了 “1+3” 醫(yī)保管理模式， 既遏制了醫(yī)保費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，保證了醫(yī)保基金當(dāng)年收支有結(jié)余，還促成醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)院形成共生共融的良好關(guān)系。
陳旗是重慶市江津區(qū)中心醫(yī)院副院長(zhǎng)。作為江津區(qū)醫(yī)保總額預(yù)付決策協(xié)調(diào)小組成員， 他全程參與了醫(yī)保總額預(yù)付指標(biāo)的分配過(guò)程。

    這個(gè)協(xié)調(diào)小組由江津區(qū)政府辦、 財(cái)政、 衛(wèi)生、 人社等部門(mén)和11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表組成， 其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表由全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)推薦產(chǎn)生， 來(lái)自公立醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。 總額預(yù)付指標(biāo)分配的決策權(quán)完全屬于11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 政府部門(mén)只是組織者和見(jiàn)證者。

“這保證了分配指標(biāo)的公平、 公正， 我們醫(yī)院都知道江津區(qū)醫(yī)保總額指標(biāo)的蛋糕有多大。”陳旗說(shuō)， “這改變了由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)院背靠背談判或者行政分配的方式， 所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表在參與指標(biāo)分配時(shí)都很積極主動(dòng)。”

    作為核心點(diǎn)，如何劃分蛋糕關(guān)乎整個(gè)機(jī)制運(yùn)行的成敗。 江津區(qū)采取了“基數(shù)+因素” 的分配原則。 基數(shù)即上年社保局全年實(shí)際撥付各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額， 因素即醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)處罰金額和新增設(shè)備、 科室及診療項(xiàng)目應(yīng)增加額，在基數(shù)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

    基數(shù)的調(diào)整機(jī)制科學(xué)合理， 根據(jù)上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用審核扣款及服務(wù)監(jiān)督違規(guī)處罰金額占本醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年統(tǒng)籌基金總額的比值計(jì)算。 比值高于全區(qū)扣款平均水平的，每高平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)下降1%； 每低于平均值1個(gè)百分點(diǎn)，總額基數(shù)上浮1%。

設(shè)置總額考核指標(biāo)亦是題中應(yīng)有之義。 江津區(qū)采取 “分類(lèi)+分級(jí)” 辦法， 即對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用指標(biāo)作特殊分類(lèi)處理， 將業(yè)務(wù)能力相當(dāng)?shù)拇_定為一類(lèi)級(jí)別， 按照中心衛(wèi)生院、 鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模和服務(wù)能力，將職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為兩類(lèi)、居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三類(lèi)。
    其中，每類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)次均費(fèi)用均設(shè)置最高限額， 上年實(shí)際發(fā)生額超過(guò)最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 以最高限額作為當(dāng)年的指標(biāo)； 未達(dá)到最高限額的醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 按照上年醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生數(shù)為準(zhǔn)上收到百位整數(shù)作為當(dāng)年指標(biāo)。

    “這種 ‘基數(shù)+因數(shù)’ ‘分類(lèi)+分級(jí)’ 的模式發(fā)揚(yáng)了民主。” 陳旗表示，“醫(yī)院之間都知根知底，哪些指標(biāo)該作核減，哪些指標(biāo)應(yīng)適當(dāng)增加，分配中大家都直言不諱。”

    更為可貴的是，這種模式引導(dǎo)醫(yī)院向管理要效益。根據(jù)醫(yī)院管理情況，次年總額指標(biāo)會(huì)上下浮動(dòng)1—5個(gè)百分點(diǎn)，在年終清算時(shí)，根據(jù)當(dāng)年基金運(yùn)行整體情況設(shè)置區(qū)縣補(bǔ)償系數(shù)， 對(duì)各項(xiàng)考核指標(biāo)未超標(biāo)、 基金總額有結(jié)余的，其結(jié)余額會(huì)按比例結(jié)轉(zhuǎn)下年使用。 

    這極大地調(diào)動(dòng)了醫(yī)院的管理積極性。 “我們領(lǐng)回蛋糕后，會(huì)把蛋糕分解到各個(gè)科室，并制定獎(jiǎng)懲措施。”陳旗說(shuō)。

    “分配中，我們特別注意向基層醫(yī)院傾斜，這種討論定分配、分配促管理、管理惠民生的工作機(jī)制， 使總額分配更加科學(xué)透明。”江津區(qū)人社局局長(zhǎng)劉輝說(shuō)。

    總額付費(fèi)指標(biāo)分配下去后，各定點(diǎn)醫(yī)院落到實(shí)處是關(guān)鍵。江津區(qū)采用了審核預(yù)警、三級(jí)監(jiān)管、違規(guī)查處3個(gè)配套措施予以保障。
    劉輝告訴記者，江津區(qū)注重?cái)?shù)據(jù)分析，強(qiáng)化審核預(yù)警。區(qū)醫(yī)保中心按月分析各定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保總額使用進(jìn)度、住院時(shí)間、次均費(fèi)用、人次人數(shù)比、住院報(bào)銷(xiāo)率等各項(xiàng)指標(biāo)情況，通過(guò)數(shù)據(jù)分析查找違規(guī)現(xiàn)象，建立疑點(diǎn)篩查臺(tái)賬。對(duì)總額即將超序時(shí)進(jìn)度或次均費(fèi)用、住院人次等單項(xiàng)指標(biāo)異常，以及有大處方、濫用檢查等違規(guī)嫌疑的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心每月及時(shí)進(jìn)行通報(bào)預(yù)警。對(duì)超總額過(guò)多、違規(guī)現(xiàn)象較多或單項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)較大的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，區(qū)醫(yī)保中心建立院長(zhǎng)約談制度，要求醫(yī)院及時(shí)分析查明原因，限期整改到位。

    “醫(yī)保部門(mén)對(duì)我們不是高高在上，而是傾情服務(wù)；不是指標(biāo)一分了事，而是隨時(shí)關(guān)心。他們把醫(yī)院的違規(guī)行為制止在初始階段，也是幫了醫(yī)院。”江津區(qū)先鋒中心衛(wèi)生院院長(zhǎng)龐華說(shuō)。

為了進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管成效，江津區(qū)大力推行區(qū)級(jí)巡查、鎮(zhèn)街常查、村居協(xié)查的三級(jí)監(jiān)管模式。區(qū)級(jí)層面，區(qū)醫(yī)保中心依托疑點(diǎn)數(shù)據(jù)，抓好日常巡查和夜間抽查，每月對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)院至少巡查一遍，對(duì)疑點(diǎn)較多的實(shí)施重點(diǎn)專(zhuān)項(xiàng)檢查。鎮(zhèn)街和村居層面，區(qū)醫(yī)保中心將疑點(diǎn)數(shù)據(jù)分解，由各鎮(zhèn)街、村居和衛(wèi)生院監(jiān)管核查。“鎮(zhèn)街社保所工作人員積極性很高，周六、周日都主動(dòng)巡查村衛(wèi)生所和診所。”劉輝說(shuō)。觸角下沉的方式結(jié)束了過(guò)去 “管得了的看不到，看得到的管不了”的現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保監(jiān)管合約化、經(jīng)常化。

同時(shí)， 江津區(qū)建立臺(tái)賬管理，抓實(shí)違規(guī)查處，及時(shí)就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，并將醫(yī)院違規(guī)情況作為總額指標(biāo)年初分配、年中調(diào)整及年終清算等的重要依據(jù)，醫(yī)生違規(guī)情況由人才職稱(chēng)科作為評(píng)職晉升等的依據(jù)。

 

“2016年， 我區(qū)現(xiàn)場(chǎng)查處違規(guī)服務(wù)機(jī)構(gòu)69家次，處罰違規(guī)金額249.42萬(wàn)元， 起到了震懾作用。”江津區(qū)社保局副局長(zhǎng)龔固蘭說(shuō)。

 

醫(yī)保監(jiān)管齊抓共管的局面在江津區(qū)業(yè)已形成。
 

江津區(qū)政府下發(fā)文件建立醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)席會(huì)議制度，明確各部門(mén)的監(jiān)管職責(zé)，發(fā)揮部門(mén)聯(lián)動(dòng)協(xié)作作用，形成監(jiān)管合力，避免人社部門(mén)一家單打獨(dú)斗。
 

人社部門(mén)負(fù)責(zé)全區(qū)協(xié)議服務(wù)機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策和履行服務(wù)協(xié)議情況的監(jiān)督管理，對(duì)違規(guī)違約行為進(jìn)行查處；衛(wèi)計(jì)部門(mén)對(duì)過(guò)度醫(yī)療和違反衛(wèi)生法律法規(guī)等醫(yī)療行為進(jìn)行查處；發(fā)改委負(fù)責(zé)醫(yī)保相關(guān)醫(yī)藥價(jià)格的監(jiān)管，對(duì)違反物價(jià)政策多收費(fèi)、亂收費(fèi)等行為進(jìn)行查處；公安部門(mén)負(fù)責(zé)騙取醫(yī)保基金違法犯罪案件的偵辦。
 

2016年，江津區(qū)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保全年使用基金31899萬(wàn)元，基金支出增幅較上年下降2.05個(gè)百分點(diǎn)，指標(biāo)結(jié)余738萬(wàn)元。江津區(qū)居民醫(yī)保基金收入68321萬(wàn)元，基金總支出67730萬(wàn)元，基金支出增幅較上年下降0.5個(gè)百分點(diǎn)，收支結(jié)余約600萬(wàn)元。 江津區(qū)“1+3”的醫(yī)保管理模式切實(shí)起到控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的作用。

江津區(qū)的探索是我國(guó)醫(yī)保支付方式改革的一個(gè)縮影。 目前，全國(guó)普遍開(kāi)展醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作。365個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施總額控制，占市 （地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)總數(shù)的91%，其中北京、天津、河北、山西等22個(gè)省份全部統(tǒng)籌地區(qū)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施總額控制。
    在開(kāi)展總額控制基礎(chǔ)上，各地還積極推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，進(jìn)一步健全醫(yī)保支付機(jī)制和利益調(diào)控機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉(zhuǎn)診患者的內(nèi)生動(dòng)力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級(jí)診療模式和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)健康發(fā)展，切實(shí)保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展。