中醫(yī)講“陰陽(yáng)”，醫(yī)保咋支付？
- 發(fā)布時(shí)間：2017-08-07
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目的：探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的醫(yī)保支付方式，為完善中醫(yī)藥醫(yī)保支付制度提供依據(jù)，促進(jìn)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療、醫(yī)藥資源的合理配置與科學(xué)使用。
方法：通過(guò)數(shù)據(jù)分析與文獻(xiàn)研究相結(jié)合的方法，分析目前復(fù)合支付方式對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的影響。
結(jié)果：傳統(tǒng)的部分醫(yī)保支付方式可能不適合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)，在一定程度上會(huì)制約中醫(yī)藥特色及其優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮。
結(jié)論：根據(jù)基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制，探索以健康為導(dǎo)向的中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付方式，提升中醫(yī)藥服務(wù)的價(jià)值。
為更好地發(fā)揮中醫(yī)服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，其支付方式應(yīng)該著重突出中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其各方面積極性，更好地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的傳承與創(chuàng)新。本文從中醫(yī)藥服務(wù)的運(yùn)行特點(diǎn)出發(fā)，分析現(xiàn)行的部分支付方式存在的不足和技術(shù)困難，結(jié)合發(fā)達(dá)國(guó)家在價(jià)值醫(yī)學(xué)方面的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)實(shí)施基于價(jià)值的支付方式進(jìn)行可行性分析。
不同于現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，中醫(yī)是以整體論為基礎(chǔ)，貫穿整個(gè)生命周期的生命科學(xué)，其醫(yī)療服務(wù)過(guò)程是法細(xì)分和割裂的。因?yàn)橹嗅t(yī)的基礎(chǔ)理論、診療手段與西醫(yī)大相徑庭，所以中醫(yī)醫(yī)院的市場(chǎng)運(yùn)行也有其自身的特點(diǎn)。
1中草藥價(jià)格受市場(chǎng)因素影響較大
以三七為例，因?yàn)閷捤傻呢泿耪撸罅坑钨Y涌入市場(chǎng)，投資者看中三七的商業(yè)價(jià)值和藥用價(jià)值入市囤貨，助推三七價(jià)格上漲。
中藥的選材、加工都需要經(jīng)驗(yàn)的積累，中藥技師需要按照處方稱(chēng)量、包裝，根據(jù)藥性、調(diào)劑與制劑的不同特點(diǎn)進(jìn)行制藥，故中藥房在操作人數(shù)、過(guò)程復(fù)雜程度上遠(yuǎn)超西藥房。
2醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低
以中醫(yī)接骨為例，其具有創(chuàng)傷小、副作用低的特點(diǎn)，但是《浙江省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格手冊(cè)（修訂版）》規(guī)定：中醫(yī)類(lèi)“骨折撬撥復(fù)位術(shù)”的價(jià)格為200元/次，臨床診療服務(wù)中“胸腰椎骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的價(jià)格為2600元/每椎骨，還不包含高值醫(yī)用耗材。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中醫(yī)醫(yī)院的門(mén)診檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收入比西醫(yī)醫(yī)院低10%左右，住院檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目收入比西醫(yī)醫(yī)院低2%左右。
而項(xiàng)目收費(fèi)沒(méi)有體現(xiàn)出對(duì)中醫(yī)醫(yī)師的政策傾斜，這使得中醫(yī)醫(yī)院也傾向于西醫(yī)治療來(lái)體現(xiàn)自身的勞動(dòng)價(jià)值。
傳統(tǒng)醫(yī)保支付方式
在中醫(yī)診療服務(wù)方面存在的問(wèn)題
1按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)
按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)符合西醫(yī)還原論、分科細(xì)化的特點(diǎn)，但是傳統(tǒng)中醫(yī)服務(wù)通過(guò)“望、聞、問(wèn)、切”等手段得出病癥診斷，以中草藥、針灸、推拿等為主要治療手段，主要依靠醫(yī)生的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行診治，耗時(shí)長(zhǎng)、人力支出是開(kāi)展服務(wù)的主要成本。這種診療思想在收費(fèi)方式上產(chǎn)生的矛盾就是中醫(yī)師的人力成本難以用機(jī)器檢查、檢驗(yàn)替代，為更大程度體現(xiàn)人力資源價(jià)值，中醫(yī)師也開(kāi)始偏向用機(jī)器檢查代替?zhèn)鹘y(tǒng)手工診斷，導(dǎo)致許多傳統(tǒng)診療手段失傳。
2總額預(yù)算
目前總額預(yù)算是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)歷史費(fèi)用數(shù)據(jù)和醫(yī)療保險(xiǎn)基金預(yù)算為基礎(chǔ)，考慮醫(yī)療成本上漲以及基金和醫(yī)療服務(wù)變動(dòng)等情況進(jìn)行科學(xué)測(cè)算確定支付額度。根據(jù)前文提到的中草藥較西藥受市場(chǎng)影響更大，在成本測(cè)算過(guò)程中無(wú)法對(duì)市場(chǎng)因素進(jìn)行控制，如果僅僅按歷史數(shù)據(jù)測(cè)算可能會(huì)導(dǎo)致應(yīng)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用逐年降低，損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益。因而需要鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從為患者節(jié)約成本和提高服務(wù)價(jià)值的角度來(lái)核算中醫(yī)機(jī)構(gòu)和中醫(yī)師的支付價(jià)格和支付水平。
3單病種付費(fèi)
單病種付費(fèi)即基于單病種的“臨床路徑”，對(duì)特定疾病的檢查、檢驗(yàn)、手術(shù)費(fèi)用進(jìn)行測(cè)算，制定合理的支付額度。由于中醫(yī)辨證論治強(qiáng)調(diào)醫(yī)生的主觀(guān)能動(dòng)性，沒(méi)有所謂的臨床路徑，單病種付費(fèi)可能會(huì)破壞中醫(yī)診療的整體性，以及診斷過(guò)程中醫(yī)生制定個(gè)性化的診療方案。
4按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)（DRGs-PPS）
備受關(guān)注和推崇的按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付制（DRGs-PPS）在中醫(yī)藥服務(wù)醫(yī)保支付中也存在技術(shù)難題。中醫(yī)是根據(jù)不同人的體質(zhì)和病征進(jìn)行辨證論治，其治療手段和方法不符合DRGs“組內(nèi)同質(zhì)性好，組間差異性強(qiáng)”的原則，無(wú)法按照國(guó)際疾病分類(lèi)ICD-10的大類(lèi)和類(lèi)目，以及手術(shù)操作編碼ICD-9-CM3的亞目、有無(wú)主要合并癥或并發(fā)癥（Complication/Co morbidity, CCs）等進(jìn)行分組。總之，DRGs這種以診斷的難易及費(fèi)用差異性為主導(dǎo)的付費(fèi)方式無(wú)法將中醫(yī)服務(wù)細(xì)分，且難以體現(xiàn)中醫(yī)服務(wù)人員的價(jià)值。
以骨質(zhì)疏松患者在按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)（Fee-for Services，F(xiàn)FS）模式下進(jìn)行中、西醫(yī)治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用為例進(jìn)行對(duì)比（對(duì)比結(jié)果見(jiàn)表1）。
由上表可知，就骨質(zhì)疏松患者的住院時(shí)間來(lái)說(shuō)，中醫(yī)醫(yī)院比西醫(yī)醫(yī)院少4.07天，總費(fèi)用少6492.2元，其中西醫(yī)醫(yī)院的治療費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)、手術(shù)費(fèi)和化驗(yàn)費(fèi)均大幅高于中醫(yī)醫(yī)院。根據(jù)患者的反映，中、西醫(yī)通過(guò)不同的治療手段來(lái)達(dá)到控制和改善病情，提高患者的生活質(zhì)量，治療效果無(wú)明顯差異。而現(xiàn)有支付方式并沒(méi)有因?yàn)橹嗅t(yī)診療減少了服務(wù)項(xiàng)目，或者使用了成本更低的措施，而有所傾斜。
新型醫(yī)療費(fèi)用支付方式——基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制
隨著全球醫(yī)療改革的不斷深入，一種全新的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付方式——基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制（Value-Based Reimbursement，以下簡(jiǎn)稱(chēng) VBR）逐漸成為美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)以及健康管理領(lǐng)域的新趨勢(shì)。
VBR就是建立以醫(yī)院價(jià)值為基礎(chǔ)的購(gòu)買(mǎi)計(jì)劃，對(duì)提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)減少對(duì)表現(xiàn)差的醫(yī)院的資金支付。對(duì)于保險(xiǎn)公司承辦政府的醫(yī)保優(yōu)勢(shì)計(jì)劃（Medicare Advantage）推出“星級(jí)計(jì)劃”，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司更好地關(guān)注醫(yī)保成員的健康狀態(tài)，注重預(yù)防和服務(wù)。政府對(duì)于評(píng)級(jí)較高的保險(xiǎn)計(jì)劃，將給予額外獎(jiǎng)勵(lì)。VBR的核心理念就是醫(yī)療服務(wù)應(yīng)依據(jù)其給人們帶來(lái)的實(shí)際價(jià)值（value），即治療或者預(yù)防的效果收取費(fèi)用，使患者可以獲得更好的服務(wù)，達(dá)到更好的效果，支付更低的費(fèi)用。
中醫(yī)的傳承正是把握住了人與外在環(huán)境密切相聯(lián)系的規(guī)律，從生理、心理、社會(huì)、環(huán)境等多因素出發(fā)，整體、全面地把握人與自然的聯(lián)系，揭示人的生命價(jià)值和意義，保護(hù)生命，維護(hù)健康，防治疾病，提高生存質(zhì)量，與VBR的理念不約而同。
基于價(jià)值的補(bǔ)償機(jī)制有兩種支付模式，即基于績(jī)效的激勵(lì)支付系統(tǒng)（Merit-based Incentive Payment System，MIPS）和可替代支付模型（Alternative Payment Model，APMs），醫(yī)務(wù)人員可自由選擇參加其中之一。以MIPS為例進(jìn)行分析，其采取評(píng)分制，總分為100分，包含質(zhì)量（30%）、資源使用（花費(fèi)）（30%）、臨床實(shí)踐改進(jìn)（15%）和電子健康記錄（EHR）技術(shù)的有效使用（25%）等4個(gè)評(píng)價(jià)維度。
就上文提到的骨質(zhì)疏松患者中、西醫(yī)治療而言，在質(zhì)量方面，根據(jù)現(xiàn)行的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，中、西醫(yī)對(duì)于骨質(zhì)疏松癥的治療結(jié)果無(wú)明顯差距；資源使用（花費(fèi)）方面，中醫(yī)治療的人均總費(fèi)用和醫(yī)療保險(xiǎn)支出遠(yuǎn)低于西醫(yī)治療；臨床實(shí)踐改進(jìn)包括擴(kuò)大可及性、人口管理、服務(wù)協(xié)調(diào)性、受益人參與程度、患者安全和臨床實(shí)踐評(píng)價(jià)，在條件相同的情況下中、西醫(yī)的臨床實(shí)踐改進(jìn)均有機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)帕累托最優(yōu)；至于電子健康記錄的有效使用，因?yàn)殡娮硬v和健康檔案的建立，中、西醫(yī)治療并無(wú)明顯差距。由此可見(jiàn)，在VBR模式下，如果骨質(zhì)疏松癥患者選取中醫(yī)治療，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以因此獲得額外獎(jiǎng)勵(lì)，更具有競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。
結(jié)語(yǔ)
綜上，中醫(yī)學(xué)以元?dú)庹摗⒄w論為基礎(chǔ)，把身體作為一個(gè)不可分割的、各個(gè)部分相互聯(lián)系的系統(tǒng)，通過(guò)辨證施治調(diào)理人的機(jī)理達(dá)到陰陽(yáng)平衡。這與西醫(yī)“治人的病”的理念不同，相應(yīng)的醫(yī)保支付方式也不能照搬西醫(yī)。新型醫(yī)療費(fèi)用支付方式——按價(jià)值付費(fèi)不僅是“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)改革的要求，在降低醫(yī)療費(fèi)用支出、體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值方面有重大優(yōu)勢(shì)，也可以更好地體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值，調(diào)動(dòng)其積極性，更好地實(shí)現(xiàn)中醫(yī)技術(shù)的傳承與創(chuàng)新。
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