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    6月22日，全國“互聯(lián)網(wǎng)+人社”會(huì)議在杭州召開，這是全國人社部門在新時(shí)期、新技術(shù)環(huán)境下具有里程碑意義的會(huì)議。“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”是其中一項(xiàng)重要的改革任務(wù)。筆者結(jié)合這兩年浙江“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”實(shí)踐探索，談三點(diǎn)自己看法：

 

   “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”怎么看

　　如果，我們把“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”等同于“信息化+醫(yī)保”，將其簡單理解為建幾個(gè)信息平臺(tái)、搞幾套管理軟件，那是對(duì)貫徹全國“互聯(lián)網(wǎng)+人社”會(huì)議精神的庸俗化處理，是一種機(jī)械技術(shù)主義的思維方式。筆者在這些年推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”中，對(duì)這個(gè)命題有三點(diǎn)粗淺的認(rèn)識(shí)：
    在管理層面，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，是醫(yī)保管理從原來簡單地粗放式單一醫(yī)療費(fèi)用管控走向基于醫(yī)療資源配置的扁平化公共治理模式的創(chuàng)新。這就需要我們醫(yī)保部門探索一種基于參保人員，與各個(gè)利益相關(guān)方平等協(xié)商、多方參與決策的醫(yī)保社會(huì)治理新機(jī)制。醫(yī)保管理者，不能僅將自己局限在簡單的基金支付者，而是要更注重自身醫(yī)療市場(chǎng)資源配置者的新角色。
    在技術(shù)層面，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，是醫(yī)保管理信息系統(tǒng)從原來以物理隔離為主的封閉式信息架構(gòu)開始向依托互聯(lián)網(wǎng)開放平臺(tái)的接入式架構(gòu)轉(zhuǎn)變的創(chuàng)新。這就需要醫(yī)保部門摒棄原先因信息絕對(duì)安全而犧牲服務(wù)便捷的思維，在相對(duì)信息安全前提下，尋求服務(wù)便捷和信息安全之間的平衡機(jī)制。
    在經(jīng)濟(jì)層面，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，本質(zhì)是一種共享經(jīng)濟(jì)模式，醫(yī)保部門依托互聯(lián)網(wǎng)，通過提供公共政策和實(shí)務(wù)操作平臺(tái)，允許醫(yī)療資源市場(chǎng)各方分享知識(shí)和創(chuàng)新成果，形成基于互聯(lián)網(wǎng)商業(yè)業(yè)態(tài)新的醫(yī)療市場(chǎng)比較優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)醫(yī)療市場(chǎng)供給方的資源配置優(yōu)化，創(chuàng)造出新的醫(yī)療市場(chǎng)公共福利，實(shí)現(xiàn)在多種所有制醫(yī)療供給主體之間的價(jià)值分享。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”怎么想

　　總的來說，作為新的市場(chǎng)業(yè)態(tài)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，思想上要有破有立。浙江在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”過程中，同樣也遇到觀念解放問題。通過思想交鋒，最終采用了底線思維策略，也就是劃了三條紅線，只要不越過紅線，都可以探索和創(chuàng)新。三條紅線：
    第一條紅線，要確保醫(yī)療安全。也就是在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”中，醫(yī)保支付涉及的所有醫(yī)療行為，都要符合國家衛(wèi)生法律法規(guī)，否則不在允許范圍之內(nèi)。
    第二條紅線，要確保數(shù)據(jù)安全。任何參與“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”的技術(shù)第三方，都要保證參保人員個(gè)人信息私密。所提供的信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)方案，都必須由國家網(wǎng)新辦批準(zhǔn)的信息安全專業(yè)認(rèn)證機(jī)構(gòu)提供專門的信息安全評(píng)估報(bào)告。
    第三條紅線，要確保基金安全。在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”中，醫(yī)保基金流不發(fā)生改變，按社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理辦法，從醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶直接流向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的賬戶，不允許通過第三方賬戶代為支付。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金直接支付方的身份不能改變。

　　“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”怎么做

　　根據(jù)醫(yī)保所涉及的不同市場(chǎng)業(yè)態(tài)，針對(duì)不同對(duì)象，大致需要在四個(gè)領(lǐng)域大膽嘗試：
    對(duì)于醫(yī)院而言，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”主要體現(xiàn)在優(yōu)化醫(yī)保對(duì)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算管理，具體做法是推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付。推進(jìn)醫(yī)保移動(dòng)支付，需要破除過去基于落后信息技術(shù)環(huán)境下設(shè)計(jì)的人證卡合一的思維桎梏，積極探索電子醫(yī)保卡，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保就醫(yī)脫卡認(rèn)證，將醫(yī)保脫卡在醫(yī)院就醫(yī)移動(dòng)管理平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)有機(jī)嵌入。作為醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，要盡快建立統(tǒng)一的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)保身份認(rèn)證平臺(tái)，作為新的公共基礎(chǔ)平臺(tái)，支持各家醫(yī)院開展醫(yī)保和醫(yī)療的移動(dòng)支付。
    對(duì)于醫(yī)療而言，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”要積極支持遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展。遠(yuǎn)程醫(yī)療是“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療+醫(yī)保”不可阻擋的趨勢(shì)。通過遠(yuǎn)程醫(yī)療，可以為分級(jí)診療、慢病管理提供現(xiàn)實(shí)的廉價(jià)手段。醫(yī)保管理者有必要解放思想，深入論證對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目提供醫(yī)保支付的必要性和可行性。筆者認(rèn)為，在起步之初，可以通過活化醫(yī)保個(gè)人賬戶資金，允許個(gè)人賬戶對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的一些基礎(chǔ)性問診和復(fù)診服務(wù)支付費(fèi)用。等將來遠(yuǎn)程醫(yī)療基本實(shí)現(xiàn)規(guī)范管理后，考慮由統(tǒng)籌基金對(duì)保基本的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)。
    對(duì)于醫(yī)藥而言，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，要積極探索對(duì)醫(yī)保用藥的管理。首先，要建立基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)保藥品追溯機(jī)制，可以依托藥品電子監(jiān)管碼，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付相關(guān)藥品的全過程跟蹤，并與具體參保人員用藥信息相匹配，對(duì)參保人員用藥的真實(shí)性和必要性進(jìn)行及時(shí)研判。其次，要探索網(wǎng)上藥店醫(yī)保支付管理機(jī)制，對(duì)網(wǎng)上藥店實(shí)現(xiàn)醫(yī)保定點(diǎn)管理，參考淘寶的質(zhì)量和信用管控手段，強(qiáng)化對(duì)網(wǎng)上醫(yī)保定點(diǎn)藥店的協(xié)議管控。
    對(duì)于醫(yī)保而言，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”，主要是夯實(shí)一個(gè)基礎(chǔ)、練好一項(xiàng)內(nèi)功、拓展一類技術(shù)。夯實(shí)一個(gè)基礎(chǔ)，就是要夯實(shí)醫(yī)保數(shù)據(jù)基礎(chǔ)，統(tǒng)一全國醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、疾病、藥品、耗材、財(cái)務(wù)等編碼數(shù)據(jù)字段標(biāo)準(zhǔn)，相對(duì)于數(shù)據(jù)是否需要集中，數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)才是更重要的。數(shù)據(jù)即使存在不同服務(wù)器中，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上，標(biāo)準(zhǔn)化的高質(zhì)量數(shù)據(jù)同樣可以實(shí)現(xiàn)全國醫(yī)保數(shù)據(jù)大集中績效。練好一項(xiàng)內(nèi)功，就是要提高醫(yī)保數(shù)據(jù)倉庫建設(shè)和數(shù)據(jù)挖掘的能力，沒有建立數(shù)據(jù)倉庫的醫(yī)保數(shù)據(jù)，在互聯(lián)網(wǎng)+技術(shù)環(huán)境下幾乎等同于數(shù)據(jù)垃圾，沒有多少縱深的數(shù)據(jù)價(jià)值，不能為千變?nèi)f化的醫(yī)保決策提供數(shù)據(jù)支撐。拓展一類應(yīng)用，就是要積極探索基于互聯(lián)網(wǎng)+的醫(yī)保人工智能技術(shù)，用于醫(yī)保對(duì)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療行為的評(píng)估和判斷，通過人工智能自學(xué)習(xí)反饋機(jī)制，形成基于醫(yī)療服務(wù)合理性評(píng)價(jià)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)模型，實(shí)現(xiàn)提高醫(yī)保基金績效和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量之間的正向激勵(lì)。