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    實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，既是新醫(yī)改的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是社會(huì)保險(xiǎn)法的規(guī)定，也符合焦作市的實(shí)際。2009年3月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)〔2009〕12號(hào)）提出：“提高基金統(tǒng)籌層次，2011年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基本實(shí)現(xiàn)市（地）級(jí)統(tǒng)籌”。

 

    2011年7月起施行的社會(huì)保險(xiǎn)法，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層級(jí)作出明確規(guī)定，第64條提出：“基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行全國(guó)統(tǒng)籌，其他社會(huì)保險(xiǎn)基金逐步實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌”。焦作市根據(jù)河南省 2011年6月下發(fā)的《河南省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的意見(jiàn)》（豫政〔2011〕50號(hào)），于當(dāng)年9月出臺(tái)《焦作市人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》（焦政辦〔2009〕26號(hào)），開(kāi)始實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。

    焦作市推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌也是當(dāng)時(shí)的市情使然：全市所轄的6縣4區(qū)，當(dāng)時(shí)已有兩個(gè)縣的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金出現(xiàn)當(dāng)期收不抵支，且歷年累計(jì)結(jié)余基金將要用完，支付能力遇到嚴(yán)峻考驗(yàn)。另外，剛剛出臺(tái)的社會(huì)保險(xiǎn)法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)作出了許多新規(guī)定，如先行支付及追償問(wèn)題，就是一個(gè)難點(diǎn)，亟待從更高的層面加以研究和解決。總之，實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌是大勢(shì)所趨和本市內(nèi)在需求相結(jié)合的產(chǎn)物。

 

    以《焦作市人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療和生育保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知》為基準(zhǔn)，配套出臺(tái)了費(fèi)率確定、業(yè)務(wù)規(guī)程、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、藥品目錄管理、重癥慢性病種類及管理、醫(yī)保待遇報(bào)銷管理等系列文件。基本涵蓋了醫(yī)保管理的全過(guò)程，并統(tǒng)一了全市標(biāo)準(zhǔn)。

 

    政策制度的統(tǒng)一消除了城鎮(zhèn)居民參保繳費(fèi)和看病就醫(yī)存在的地區(qū)差別，如：將原6縣4區(qū)城鎮(zhèn)居民繳費(fèi)的10個(gè)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定全市城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)統(tǒng)一為140元，2016年已提高至190元；將原來(lái)城鎮(zhèn)職工單位和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為7%+2%；將原來(lái)各統(tǒng)籌地區(qū)的6個(gè)藥品目錄統(tǒng)一為一個(gè)目錄；將原來(lái)各縣級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)存在較大差異的重癥慢性病種類（最少的18種，最多的20種），按照就多不就少的原則，并在科學(xué)合理地結(jié)合本地實(shí)際的基礎(chǔ)上，全市統(tǒng)一為21個(gè)。這些政策和管理措施的出臺(tái)，不僅增進(jìn)了地區(qū)間的公平，也有利于統(tǒng)一經(jīng)辦管理，提升制度效率。

 

    全市實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程和管理制度。以統(tǒng)一醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式和就醫(yī)管理辦法為重點(diǎn)，統(tǒng)一“兩定”單位的準(zhǔn)入退出機(jī)制和考核管理辦法，建立“兩定”單位互認(rèn)機(jī)制，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化管理。

 

    制定《焦作市基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理規(guī)程》，實(shí)行“基礎(chǔ)管理、征繳清欠、待遇支付、財(cái)務(wù)核算、定點(diǎn)管理”五位一體的管理體系。包括單位新參保規(guī)程、單位注銷規(guī)程、單位退保規(guī)程、社保關(guān)系轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出管理規(guī)程、個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)停保規(guī)程、市外轉(zhuǎn)診管理規(guī)程、重癥慢性病鑒定和管理程序等共35項(xiàng)。

 

    注重加強(qiáng)內(nèi)控制度建設(shè)，制定了《焦作市醫(yī)保中心內(nèi)控制度管理規(guī)范》，對(duì)財(cái)務(wù)及待遇結(jié)算等重要崗位都建立了相應(yīng)的復(fù)核機(jī)制，在保證不出技術(shù)性差錯(cuò)的同時(shí)，有效防止違反操作規(guī)程和占用基金等違紀(jì)現(xiàn)象的發(fā)生。

    整合原有的醫(yī)保信息資源，依托“金保工程”，全市統(tǒng)一應(yīng)用軟件，建立信息管理系統(tǒng)和集中的數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)集中管理、系統(tǒng)互通、資源共享。在市級(jí)統(tǒng)籌之前，焦作市有半數(shù)以上的縣（市）區(qū)的辦公方式還處于手工作業(yè)狀態(tài)，并且人手少，一個(gè)人兼顧幾項(xiàng)工作，有些財(cái)務(wù)管理人員即當(dāng)會(huì)計(jì)又是出納，有些崗位即負(fù)責(zé)基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的錄入又負(fù)責(zé)待遇的結(jié)算。為解決這一問(wèn)題，焦作市從2013年起開(kāi)發(fā)應(yīng)用軟件程序，使用了目前全國(guó)較為先進(jìn)的“核二”程序升級(jí)版，確保程序上強(qiáng)有力的支持。目前，為了滿足市級(jí)統(tǒng)籌的需要，所轄6縣4區(qū)已全面完成統(tǒng)一軟件上線工作。在全市范圍內(nèi)的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，參保人員看病就醫(yī)將實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)報(bào)銷結(jié)算。

 

    實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金從市本級(jí)及縣（市）區(qū)基金中分別提取，提取比例暫定為當(dāng)年實(shí)際征收保險(xiǎn)費(fèi)的10%。在市本級(jí)及各縣（市）區(qū)當(dāng)期基金支付不足、使用累計(jì)結(jié)余后仍出現(xiàn)缺口時(shí)予以調(diào)劑使用。調(diào)劑最高額度原則上不超過(guò)市直及各縣（市）區(qū)各自上繳調(diào)劑金累計(jì)結(jié)余的2倍，經(jīng)調(diào)劑后仍不能彌補(bǔ)基金支付缺口的，由同級(jí)財(cái)政予以補(bǔ)助。

 

    市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金納入市社會(huì)保障基金財(cái)政專戶管理，實(shí)行分別列賬、單獨(dú)核算。建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任制，要求各縣（市）區(qū)政府增強(qiáng)社會(huì)保險(xiǎn)責(zé)任，積極采取有效措施，確保完成市下達(dá)的年度擴(kuò)面征繳任務(wù)，凡未完成擴(kuò)面征繳任務(wù)基金出現(xiàn)缺口的，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不予調(diào)劑，由當(dāng)?shù)卣?fù)責(zé)解決。對(duì)超額完成征收目標(biāo)總?cè)蝿?wù)的，各級(jí)政府按超征收數(shù)額的5%給予經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助，補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照用款項(xiàng)目列入每年部門(mén)預(yù)算安排。

 

    市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)各項(xiàng)規(guī)定由市級(jí)建立健全，改變了原縣區(qū)政策制定分散，標(biāo)準(zhǔn)差異大的狀況，緩解了縣區(qū)發(fā)展不平衡的矛盾。市級(jí)統(tǒng)籌前出現(xiàn)的個(gè)別縣不能及時(shí)兌現(xiàn)報(bào)銷待遇的現(xiàn)象從管理體制上得到解決，縣級(jí)政府的壓力減輕。并且，參保人員住院也不再以縣區(qū)之間的政策、標(biāo)準(zhǔn)、基數(shù)差異而形成差距，參保人員在公平方面的獲得感普遍增多。

    參保群眾在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)就醫(yī)購(gòu)藥更加方便、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算更加快捷，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的異地就醫(yī)問(wèn)題得到有效解決；加強(qiáng)了基金的共濟(jì)能力，間接提高參保人員待遇和保障水平；方便群眾就近辦理補(bǔ)卡和掛失事務(wù)，減輕了他們的舟車勞頓；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)收賬款回款加速，減免了核對(duì)和追討未達(dá)賬項(xiàng)的時(shí)間和麻煩。

 

同時(shí)，抓住市級(jí)統(tǒng)籌契機(jī)，規(guī)范窗口形象，統(tǒng)一標(biāo)牌標(biāo)識(shí)，凈化、亮化和美化辦公環(huán)境，給人以耳目一新之感。全市經(jīng)辦系統(tǒng)貫徹“簡(jiǎn)明、規(guī)范、便捷、周到”的醫(yī)保服務(wù)精神，提高了醫(yī)保在參保人員和社會(huì)上的信任感。

 

    筆者認(rèn)為，成功的市級(jí)統(tǒng)籌至少應(yīng)實(shí)現(xiàn)六個(gè)目標(biāo)：（1）在市級(jí)范圍充分發(fā)揮大數(shù)法則效應(yīng)，擴(kuò)大基金規(guī)模，增強(qiáng)基金的互助調(diào)劑功能和抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，發(fā)揮保險(xiǎn)的功效；（2）提升決策層次和決策水平，改變縣級(jí)統(tǒng)籌下因決策層次過(guò)低而不可避免導(dǎo)致的決策的隨意性現(xiàn)象；（3）消除“同市不同待”的差異，增進(jìn)制度在地區(qū)間（縣區(qū)間）的公平性；（4）打破“同城異地”的壁壘，減少異地就醫(yī)，提升制度的可得性和享受待遇的便捷性；（5）有利于從體制和制度上減少碎片化，提升統(tǒng)一性，符合統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展的新理念；（6）經(jīng)辦管理服務(wù)水平不斷提升，特別是縣級(jí)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的經(jīng)辦服務(wù)能力不斷增強(qiáng)。

 

    上述目標(biāo)中，第一個(gè)目標(biāo)是前提和基礎(chǔ)，也是最難實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。從焦作市的運(yùn)行情況看，第一個(gè)目標(biāo)不是沒(méi)有實(shí)現(xiàn)，而是沒(méi)有充分實(shí)現(xiàn)。雖然市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法中規(guī)定，未完成擴(kuò)面征收任務(wù)造成基金缺口由同級(jí)財(cái)政彌補(bǔ)，但事實(shí)上各級(jí)的基金征收任務(wù)一般都能完成，問(wèn)題出在完成任務(wù)之后失去了繼續(xù)擴(kuò)面征收的動(dòng)力，沒(méi)有在應(yīng)保盡保、應(yīng)征盡征上用足功夫，乃至出現(xiàn)了縣區(qū)間進(jìn)展不平衡現(xiàn)象。

 

    以職工基本醫(yī)保為例，有的縣參保人數(shù)、參保率自市級(jí)統(tǒng)籌以來(lái)年年增加和提升，如武陟縣，其參保職工人數(shù)由2011年的33.8萬(wàn)人，增加到2016年的47.5萬(wàn)人，而有的縣雖未下降，但也未上升，基本上處在“原地踏步”狀態(tài)，說(shuō)明持續(xù)擴(kuò)面征繳的動(dòng)力不足。國(guó)家審計(jì)署對(duì)2015年和2016年上半年醫(yī)保基金的審計(jì)結(jié)果顯示：部分地區(qū)和單位醫(yī)保基金籌集不到位。2.65萬(wàn)家用人單位和47個(gè)征收機(jī)構(gòu)少繳少征醫(yī)保費(fèi)30.06億元；截至2016年6月，審計(jì)地區(qū)有95.09萬(wàn)名職工未參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。對(duì)此，筆者深有同感，擴(kuò)面不到位、征繳不到位的問(wèn)題在焦作也存在。雖然不能說(shuō)征繳不到位是提高統(tǒng)籌層次所致，但與提高統(tǒng)籌層次確有一定關(guān)聯(lián)。

 

    擴(kuò)面征繳的動(dòng)力為何不足？分析原因，市級(jí)統(tǒng)籌后，基金由市級(jí)統(tǒng)一管理，市縣的利益格局發(fā)生變化，縣級(jí)的權(quán)責(zé)意識(shí)減弱或淡化，產(chǎn)生了從“主動(dòng)作為”向“被動(dòng)管理”轉(zhuǎn)變的趨勢(shì)，乃至成為市級(jí)統(tǒng)籌的負(fù)面效應(yīng)，亟待研究治理對(duì)策。

 

    明確各級(jí)政府的責(zé)任是提升市級(jí)統(tǒng)籌管理水平及統(tǒng)合能力的關(guān)鍵條件。在市級(jí)統(tǒng)籌體制下，市級(jí)政府的責(zé)任是按照國(guó)家統(tǒng)一的制度規(guī)定，制定本市的醫(yī)療保險(xiǎn)政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理規(guī)程，管理全市醫(yī)療保險(xiǎn)基金；縣級(jí)政府無(wú)權(quán)制定政策，其責(zé)任應(yīng)當(dāng)是執(zhí)行全市統(tǒng)一的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，做好擴(kuò)大覆蓋范圍、基金征繳清欠等項(xiàng)工作，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保和應(yīng)征盡征，并將此項(xiàng)任務(wù)納入政府的政績(jī)考核內(nèi)容。

 

    市級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)保擴(kuò)面征繳的精細(xì)化監(jiān)管與督查，比如，與養(yǎng)老保險(xiǎn)擴(kuò)面征繳數(shù)據(jù)比對(duì)，與工商管理部門(mén)比對(duì)企業(yè)注冊(cè)數(shù)據(jù)，與地方稅務(wù)局?jǐn)?shù)據(jù)比對(duì)，與住房公積金中心數(shù)據(jù)比對(duì)，與生育保險(xiǎn)參保數(shù)據(jù)比對(duì)，等等。這種監(jiān)管方式盡管費(fèi)功夫，但往往能比對(duì)出差距和問(wèn)題，鞏固和擴(kuò)大擴(kuò)面征繳成果，同時(shí)能督促縣級(jí)政府及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照應(yīng)保盡保、應(yīng)征盡征的要求認(rèn)真履行責(zé)任，促進(jìn)制度的可持續(xù)。  

 

作者：焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心  丁小胡  鄭小林  馬海嬌

詳見(jiàn)《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志2017年第6期