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    近日，人社部社會保障研究所在北京舉辦“重特大疾病保障與管理研討會”，深入分析重特大疾病醫(yī)療保障領(lǐng)域的現(xiàn)狀和面臨的主要問題，交流地方經(jīng)驗(yàn)，探討對策措施。各地大病保險(xiǎn)制度的實(shí)施狀況如何？大病保險(xiǎn)的性質(zhì)如何界定？為此，記者采訪了人社部社會保障研究所醫(yī)保研究室副主任董朝暉。

 

 

一是按疾病來界定。選擇社會影響較大、費(fèi)用較高、治療方案明確有效的疾病作為重點(diǎn)保障的疾病。例如2010年，我國衛(wèi)生部門先后把22種疾病納入了新農(nóng)合重點(diǎn)報(bào)銷的大病范圍。
 

二是按醫(yī)療費(fèi)用來界定。自付醫(yī)療費(fèi)用超過人均可支配收入，或者超過2萬元，作為城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的起付線。
 

三是按醫(yī)療費(fèi)用占家庭經(jīng)濟(jì)能力的比例。世界衛(wèi)生組織提出 “家庭現(xiàn)金醫(yī)療支出達(dá)到家庭支付能力的40%”即可界定為重特大疾病，而家庭支付能力是指除了維持生存需要以外的有效收入。

 

以上3種方式界定重特大疾病都有其優(yōu)勢和弊端。

 

第一種方式比較簡單，雖能夠有效確定重點(diǎn)病種，但可能造成不同病種之間的不公平。例如，肺癌被納入重大疾病，但是同樣常見的、高費(fèi)用的肝癌卻沒有被納入。
 

第二種方式可以有效防范因病致貧，但是不利于醫(yī)保基金的精細(xì)化管理，并且沒有為社會影響較大和成本效果較好的項(xiàng)目提供優(yōu)先保障，甚至還可能導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)濫用。
 

第三種方式可以為困難人群提供精準(zhǔn)保障，提高醫(yī)保基金的使用效率，但是需要對患者家庭收入進(jìn)行調(diào)查，管理成本高。

 

 

 

一方面把自付費(fèi)用超過人均可支配收入的部分納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷，另一方面把成本—效果較好的高費(fèi)用但沒有被基本醫(yī)保覆蓋的治療方案進(jìn)行重點(diǎn)報(bào)銷。

 

基于治療方案的成本—效果來確定優(yōu)先保障的項(xiàng)目，比簡單地確定大病病種更為科學(xué)、公正。

 

從全國來看，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的籌資水平一般為當(dāng)?shù)鼐用襻t(yī)保基金收入的5%左右。籌資的絕對金額為20—40元，居民大病保險(xiǎn)籌資幾乎都來自基本醫(yī)保基金，個(gè)人不再另外繳費(fèi)。

絕大部分地區(qū)大病保險(xiǎn)的保障方式為二次補(bǔ)償，即對于個(gè)人自付費(fèi)用超過一定水平的費(fèi)用由大病保險(xiǎn)給予二次補(bǔ)償。大部分地區(qū)堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”原則，允許承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)公司提取一定的管理經(jīng)費(fèi)，也要求其承擔(dān)一定的基金風(fēng)險(xiǎn)。

 

 

 

第二，引入商保公司經(jīng)辦，探索醫(yī)保管理體制改革。大病保險(xiǎn)引入商業(yè)保險(xiǎn)公司靈活的機(jī)制，應(yīng)對醫(yī)保管理中的復(fù)雜、精細(xì)的工作要求。并且通過購買服務(wù)，使得經(jīng)辦成本 “顯性化”，緩解人員編制和管理經(jīng)費(fèi)不足的問題，提高醫(yī)保經(jīng)辦管理的專業(yè)化水平。
 

第三，為完善基本醫(yī)療保障探索了道路。創(chuàng)新藥談判和醫(yī)保支付為基本醫(yī)保目錄的調(diào)整取得了經(jīng)驗(yàn)，還在社會醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助之間建立了紐帶關(guān)系。

 

 

其次，與醫(yī)療救助的關(guān)系。 醫(yī)療保險(xiǎn)不應(yīng)包攬醫(yī)療救助的保障職能，而應(yīng)做好兩者銜接關(guān)系，大病保險(xiǎn)并未改變保險(xiǎn)的本質(zhì)，大病保險(xiǎn)不是救助。

 

 

 

一是通過談判把高價(jià)創(chuàng)新藥納入報(bào)銷；

 

二是當(dāng)患者的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到較高水平，所有費(fèi)用都給予一定的報(bào)銷。

 

第一種思路兼顧了高費(fèi)用段患者的專門補(bǔ)助和醫(yī)保基金使用效率，目前已經(jīng)被相當(dāng)一部分地區(qū)采用；

 

而第二種思路主要限于基金結(jié)余較多的地區(qū)，成為防范因病致貧的最后手段。

 

引入商保經(jīng)辦并不改變社會保險(xiǎn)的性質(zhì)，因?yàn)榇蟛”ｋU(xiǎn)是法定強(qiáng)制性、政府制定保障待遇、政府補(bǔ)助、政府授權(quán)經(jīng)辦管理。這些都是社會保險(xiǎn)的特征。

社會保險(xiǎn)依托行政體系建立了龐大的經(jīng)辦網(wǎng)絡(luò)和基金池；商業(yè)保險(xiǎn)則具有靈活的機(jī)制、專業(yè)化的隊(duì)伍。兩者合作既有利于社會保險(xiǎn)副業(yè)的發(fā)展，也有利于商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展。商保公司經(jīng)辦社會保險(xiǎn)，應(yīng)遵守 “分業(yè)運(yùn)行”的原則，遵守社保的相關(guān)規(guī)范。 “社商合作”應(yīng)致力于整個(gè)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

 

 

 

財(cái)政提供管理經(jīng)費(fèi)導(dǎo)致了 “經(jīng)辦成本隱性化”的問題，看起來保護(hù)了基金安全，但制約了社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的發(fā)展。應(yīng)明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)和支出科目，使得經(jīng)辦成本 “顯性化”，在此基礎(chǔ)上可考慮修訂 《社會保險(xiǎn)法》，允許從社保基金提取管理費(fèi)。這有助于社保經(jīng)辦能力隨業(yè)務(wù)的發(fā)展而發(fā)展。

 

此外，通過招標(biāo)競爭確定保險(xiǎn)公司的經(jīng)辦管理成本，有助于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦成本的 “顯性化