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    2016年，遼源市城鎮(zhèn)參保人數(shù)達(dá)到61.1萬人，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。全市有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)68家、定點(diǎn)藥店246家。2012年建立醫(yī)保醫(yī)師制度，2014年建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)考核制度。在將醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為的同時(shí)，又加強(qiáng)了對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。醫(yī)保基金運(yùn)行平穩(wěn)，參保人員基本醫(yī)療需求得到較好保障，職工醫(yī)保住院報(bào)銷比例平均達(dá)到85%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保住院報(bào)銷比例平均達(dá)到70%。

 

    依據(jù)《吉林省醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)醫(yī)師管理暫行辦法》并結(jié)合本市實(shí)際，出臺(tái)《遼源市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師管理實(shí)施細(xì)則》。對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的資格認(rèn)定、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出條件，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的監(jiān)督檢查程序、違規(guī)扣分和處罰審批的層級(jí)，以及提醒告知制度和考核獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)等，均作出明確規(guī)定，形成了一套醫(yī)保醫(yī)師管理規(guī)范。《細(xì)則》的出臺(tái)，為醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施提供了規(guī)范性和操作性依據(jù)，為醫(yī)保醫(yī)師制度落地奠定了基礎(chǔ)。

 

    醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容有五項(xiàng)：（1）我國(guó)建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重大意義和改革發(fā)展大勢(shì)；（2）醫(yī)保政策和法律法規(guī)及本市管理規(guī)定；（3）醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥之間不可分割的天然聯(lián)系，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)的重要性；（4）建立醫(yī)保醫(yī)師制度的必要性、實(shí)施目標(biāo)、準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和退出條件；（5）監(jiān)督檢查、獎(jiǎng)懲機(jī)制和管理規(guī)定等。培訓(xùn)突出“四個(gè)明確”：一是明確醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施目標(biāo)，強(qiáng)調(diào)“提質(zhì)控費(fèi)”和共同發(fā)展，把為參保人員提供及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)作為首要目標(biāo)，不斷提升基金使用績(jī)效，促進(jìn)醫(yī)療和醫(yī)保的共同發(fā)展。二是明確醫(yī)保醫(yī)師的準(zhǔn)入與退出條件，強(qiáng)調(diào)“規(guī)范進(jìn)出”和公開公平公正，將自覺執(zhí)行醫(yī)保政策和法律法規(guī)、接受醫(yī)保監(jiān)督管理等作為準(zhǔn)入的主要條件，接受社會(huì)監(jiān)督。三是明確申報(bào)與管理原則，強(qiáng)調(diào)自愿申報(bào)和動(dòng)態(tài)管理。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年根據(jù)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)申報(bào)情況，隨時(shí)進(jìn)行考核（以定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)為主、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)考核為輔），實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。四是明確獎(jiǎng)懲機(jī)制，讓優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師名利雙收，讓違規(guī)者受到戒勉或懲罰。2016年，遼源市已有1748人取得醫(yī)保醫(yī)師資格，形成了穩(wěn)定的隊(duì)伍。

    目前，遼源市已對(duì)所有醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行“一人一證一碼”（醫(yī)保醫(yī)師資格證、醫(yī)保醫(yī)師編碼）管理。利用全省醫(yī)保醫(yī)師核心平臺(tái)搭建本市醫(yī)保醫(yī)師庫(kù)，借助全市醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌信息系統(tǒng)，對(duì)全市醫(yī)保醫(yī)師的臨床用藥、治療等情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行資格封鎖、人員異動(dòng)等操作。“一人一證一碼”為加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的精確化管理提供技術(shù)和方法上的保障。

 

    遼源醫(yī)保將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師分析報(bào)告制度作為過程管理的依據(jù)和抓手，在監(jiān)控平臺(tái)上設(shè)定定點(diǎn)零售藥店參保人日劃卡次數(shù)和金額閾值，設(shè)定頻繁就醫(yī)、重復(fù)住院、不合理用藥相關(guān)閾值，由計(jì)算機(jī)、財(cái)務(wù)和醫(yī)療專業(yè)人員共同負(fù)責(zé)監(jiān)督管理和結(jié)算分析。通過分析及時(shí)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店串換藥品項(xiàng)目銷售、虛構(gòu)購(gòu)藥信息，糾正醫(yī)保醫(yī)師在醫(yī)療服務(wù)中的重復(fù)診療、違規(guī)用藥的問題，促進(jìn)醫(yī)保醫(yī)師規(guī)范行醫(yī)，自覺踐行醫(yī)保政策法規(guī)。

 

    出臺(tái)《醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲考核辦法》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中增加醫(yī)保醫(yī)師考核內(nèi)容。考核的內(nèi)容包括醫(yī)師執(zhí)行醫(yī)保政策情況、本院違規(guī)醫(yī)師排名等。市人社部門每年獎(jiǎng)勵(lì)10名優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師，并形成常態(tài)化獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，成為醫(yī)保醫(yī)師制度健康發(fā)展的動(dòng)力。

 

市人社局和醫(yī)保局不僅在媒體上廣泛宣傳醫(yī)保醫(yī)師制度，還定期走進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)住院患者進(jìn)行面對(duì)面的宣傳，讓參保患者了解并監(jiān)督醫(yī)保醫(yī)師制度執(zhí)行情況。通過向社會(huì)開展問卷調(diào)查，征求意見，征集良策，不斷完善醫(yī)保醫(yī)師制度。據(jù)調(diào)查，社會(huì)各界對(duì)實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師管理的支持率達(dá)98.8%。

 

    包括醫(yī)保基礎(chǔ)管理考核、醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理考核、醫(yī)療和配藥服務(wù)管理考核等。基礎(chǔ)管理包括定點(diǎn)醫(yī)院和藥店內(nèi)部醫(yī)保管理部門的建立和人員配備，信息系統(tǒng)建設(shè)和維護(hù)，業(yè)務(wù)資料的登記和保管，醫(yī)療保險(xiǎn)政策執(zhí)行等。業(yè)務(wù)管理包括定點(diǎn)醫(yī)院和藥店信息系統(tǒng)的使用和管理，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的結(jié)算，醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)處理，三個(gè)目錄的對(duì)照和執(zhí)行等。醫(yī)療和配藥服務(wù)管理包括因病施治、合理檢查、合理用藥，入、出院管理，身份驗(yàn)證，醫(yī)療文書管理，處方管理，收費(fèi)管理等。

 

    季度考核重點(diǎn)是醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿分100分；年度考核重點(diǎn)是外轉(zhuǎn)、檢查、化驗(yàn)、配藥等指標(biāo)滿分100分。按年度對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的各項(xiàng)管理指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、打分，并匯總為考核得分。

 

    一類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核：季度考核達(dá)到85分的，季度保證金100%返還；不足85分的，每降低1分，降低返還比例3%。二類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核：季度考核達(dá)到90分的，季度保證金100%返還；不足90分的，每降低1分，降低返還比例3%。三類定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核：季度考核達(dá)到95分的，季度保證金100%返還；不足95分的，每降低1分，降低返還比例3%。

 

    早在職工醫(yī)保制度建立時(shí)，三個(gè)目錄、兩個(gè)定點(diǎn)、一個(gè)結(jié)算辦法的“三二一”基本醫(yī)保管理規(guī)范應(yīng)運(yùn)而生，為確保制度的持續(xù)健康運(yùn)行發(fā)揮著不可或缺的作用。醫(yī)保醫(yī)師管理制度是對(duì)“三二一”管理規(guī)范的創(chuàng)新和發(fā)展，它的突出特點(diǎn)是將醫(yī)保管理從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為，改變了醫(yī)保對(duì)臨床醫(yī)生缺乏制約能力的軟肋，將醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理水平提升到一個(gè)新的高度，醫(yī)保管理開始真正觸動(dòng)臨床醫(yī)師的利益，解決了困擾醫(yī)保管理多年的臨床醫(yī)師對(duì)醫(yī)保監(jiān)管漠不關(guān)心，醫(yī)院抓院內(nèi)醫(yī)保管理無從下手、力不從心的難題。

    近三年，遼源醫(yī)保通過網(wǎng)上審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)保醫(yī)師違規(guī)問題3217筆，及時(shí)糾正違規(guī)金額610萬元。截至2016年底，按照《醫(yī)保醫(yī)師辦法》處理違規(guī)醫(yī)保醫(yī)師 153名，扣除706分，已有3名醫(yī)保醫(yī)師被單位解聘、15名醫(yī)保醫(yī)師被暫停3個(gè)月或6個(gè)月醫(yī)保醫(yī)師資格。處理結(jié)果與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核成績(jī)掛鉤，進(jìn)行全市通報(bào)。

    建立《醫(yī)保醫(yī)師獎(jiǎng)懲考核辦法》，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)《服務(wù)協(xié)議》中增加醫(yī)保醫(yī)師考核內(nèi)容，包括執(zhí)行醫(yī)保政策、本院違規(guī)醫(yī)師排名、院內(nèi)公示制度等，對(duì)遏制違規(guī)、褒獎(jiǎng)先進(jìn)起到了促進(jìn)作用。

各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都給予大力支持。被扣分或是被暫停醫(yī)保醫(yī)師資格的醫(yī)生，無論在聲譽(yù)上、利益上均受到較大影響，不得不認(rèn)真研究醫(yī)保政策，接受和配合醫(yī)保管理。全市每年評(píng)選優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師，現(xiàn)已評(píng)選出30名優(yōu)秀醫(yī)保醫(yī)師。獎(jiǎng)勵(lì)與處罰的有機(jī)結(jié)合，不僅對(duì)當(dāng)事者起到教育作用，還使沒有受到處罰或獎(jiǎng)勵(lì)的醫(yī)保醫(yī)師從中受到啟示，廣大醫(yī)保醫(yī)師自覺規(guī)范行醫(yī)行為，不敢違規(guī)、不想違規(guī)漸成風(fēng)氣。

    醫(yī)保醫(yī)師制度的實(shí)施，杜絕了冒名頂替、虛假住院等違法違規(guī)行為，醫(yī)保基金支出也相應(yīng)得到合理控制。一項(xiàng)制度的成功實(shí)施，必須有獎(jiǎng)懲分明的激勵(lì)與約束機(jī)制作保障。這是遼源醫(yī)保的一條深刻啟示。

 

    通過設(shè)立意見箱、監(jiān)督投訴電話、發(fā)放調(diào)查問卷等監(jiān)督措施，及時(shí)掌握醫(yī)保醫(yī)師為參保人員的服務(wù)情況；向社會(huì)公開監(jiān)督方式，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)顯著位置公布醫(yī)保醫(yī)師名單，方便參保人員就醫(yī)選擇。經(jīng)過近五年的探索，基本形成相對(duì)穩(wěn)定的醫(yī)保醫(yī)師隊(duì)伍和相對(duì)完善的管理措施。

    每年兩次定期開展醫(yī)保醫(yī)師培訓(xùn)，為醫(yī)保醫(yī)師及時(shí)學(xué)習(xí)掌握現(xiàn)行醫(yī)保政策、遵守醫(yī)保政策法規(guī)和增強(qiáng)依法依規(guī)行醫(yī)觀念創(chuàng)造條件。

    實(shí)行按病種付費(fèi)、定額結(jié)算等復(fù)合型付費(fèi)模式，將合理控費(fèi)變?yōu)獒t(yī)保醫(yī)師的自覺行為。同時(shí)，制定符合每個(gè)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)實(shí)際情況的考核指標(biāo)，在季度、半年、全年考核中堅(jiān)決執(zhí)行考核指標(biāo)，不能突破。

    考核的分?jǐn)?shù)與保證金的返還掛鉤，以增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺控費(fèi)的意識(shí)。把實(shí)施醫(yī)保醫(yī)師制度與定點(diǎn)機(jī)構(gòu)等級(jí)考核制度有機(jī)結(jié)合起來，形成醫(yī)師隊(duì)伍、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社會(huì)齊抓共管共建的局面，這是遼源醫(yī)保的又一條啟示。