我國大病保險已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民全覆蓋，看看有啥福利！
- 發(fā)布時間：2017-02-15
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大病保險是在基本醫(yī)保的基礎上，對參保患者發(fā)生的大額醫(yī)療費用提供的一種保障，由政府選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦，從基本醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中拿出一部分資金購買。截至2016年9月，大病保險已實現(xiàn)全覆蓋，為10.5億城鄉(xiāng)居民提供保障。大病保險給我們帶來的這些福利，你一定要知道：
為什么要建立大病保險？
“大病保險不僅能保證患病群眾得到治療，也能切實解決許多人的后顧之憂。” 李克強說。我國的貧困人口中，因病致貧、因病返貧占了很大比例，所謂“十年奔小康，得了癌癥全泡湯；辛苦奮斗幾十年，一場大病回從前”，說的就是重大疾病給家庭帶來的巨大負擔。通過大病保險給他們一個最基本的保障，這本身是 “善事”，更是全社會的穩(wěn)定器。
“面對重特大疾病，城鄉(xiāng)居民，尤其是低收入群體負擔比較重，很容易陷入‘災難性醫(yī)療費用支出’的困境。” 人社部社保所醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，大病保險有助于化解個人的高額醫(yī)療費用負擔問題。“這實質(zhì)上是為這類群體提供了一種全新的保障途徑，也提高了大病的實際報銷比例。”
2012年，國家多部門聯(lián)合下發(fā)《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，提出在基本醫(yī)療保障的基礎上，對城鎮(zhèn)居民和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人員因患大病而發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予保障；2015年，國務院辦公廳下發(fā)《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，提出要加快推進大病保險建設，到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能。
截至2016年9月， 大病保險已覆蓋10.5億城鄉(xiāng)居民。16家保險公司在全國31個省份開展大病保險，承辦大病保險605個項目，覆蓋9.2億人，占比87.6%。2016年1至9月，大病保險參保人實際報銷比例在基本醫(yī)保的基礎上提升了13.85%。
中國政法大學教授胡繼曄表示，提前實現(xiàn)全國范圍內(nèi)大病保險制度全覆蓋，主要歸功于公共財政體系的完善，體現(xiàn)了政府集中財力辦大事的特點。“在很多地方的實踐中，政府財政起到了決定性的作用， 由政府來承擔兜底責任，這讓大病保險脫離了商業(yè)保險的范疇，更具有社會保障的普適性意義，有利于針對性地保障低收入群體和有因病致貧、 因病返貧可能性的人群。”
此外， 大病保險制度還通過加強系統(tǒng)建設與基本醫(yī)保系統(tǒng)完成對接。 中國保監(jiān)會副主席黃洪介紹， 2016年保險公司承辦的大病保險項目中，有414個項目實現(xiàn)了 “一站式” 結(jié)算服務，80個項目實現(xiàn)了異地結(jié)算， 一些地方的大病保險參保人還享受了遠程診療、 家庭醫(yī)生等額外的增值服務。
從2009年起，廣東湛江率先從基本醫(yī)保基金中拿出一小部分購買商業(yè)保險，在全國開始探索大病保險制度。8年間，各地結(jié)合當?shù)匕l(fā)展水平，采取政府主導、市場化運作的方法，摸索出各具特色的模式。“一些地方的待遇報銷采取累進制，可以更好地發(fā)揮化解高額醫(yī)療費用風險的作用。” 王宗凡介紹，江蘇太倉從2011年4月份開始實施大病保險政策，通過引入商業(yè)保險運作機制，建立起覆蓋全市的大病補充醫(yī)保制度，市民不用多交一分錢，就能得到一份額外的商業(yè)補充醫(yī)療保障。
太倉的大病保險政策具體為，按照職工每人每年50元、居民每人每年20元的標準，從基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金中直接劃出資金建立，委托商業(yè)保險公司經(jīng)辦，為個人自付醫(yī)療費用超過1萬元的參保人員提供上不封頂?shù)睦圻M比例補償。從1萬元起直到50萬元以上，共設計了13個費用段，報銷比例按費用段高低從53%逐步增加到82%，而且在報銷金額上沒有封頂線。
另外，在湖北襄陽，保險公司與醫(yī)保局 “合署辦公”，在管理過程中堅持統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標準，使得風險完全在控制范圍內(nèi)。
在山東青島，大病保險的待遇分成兩部分，一部分是為居民醫(yī)保封頂線以上的巨額費用提供保障，另一部分是為在居民平均收入之上的個人自付費用提供額外報銷。這種將封頂線以上巨額費用和災難性醫(yī)療費用支出結(jié)合起來的政策設計，更有利于減輕個人醫(yī)療費用負擔。
提高統(tǒng)籌層次 完善制度設計
不可忽略的是，在各地實踐中，也出現(xiàn)了一些問題：大病保險帶來的過度醫(yī)療、過度檢查浪費了一定的醫(yī)療資源，占用了部分醫(yī)保基金。
黃洪此前對媒體表示，目前多數(shù)地方的大病保險都是對住院醫(yī)療費用的二次報銷，多數(shù)地方把對住院產(chǎn)生的醫(yī)療費用的報銷等同于大病報銷。“產(chǎn)生過度醫(yī)療、過度檢查的主要原因，是信息化程度不夠。比如保險公司的信息系統(tǒng)與政府基本醫(yī)保的信息系統(tǒng)、醫(yī)院的信息系統(tǒng)對接沒有到位等。”黃洪說，今后還要進一步確保信息對接，提升保險公司作為第三方的監(jiān)督能力。
大病保險的統(tǒng)籌層次低亦是亟待解決的問題之一。數(shù)據(jù)表明，目前商業(yè)保險承辦的大病保險項目一共有605個，其中，省級統(tǒng)籌僅13個，占2.1%；地市級統(tǒng)籌的項目324個，縣區(qū)級統(tǒng)籌的項目268個。胡繼曄指出，大病保險的統(tǒng)籌層次越低，越不利于分散風險。“大病保險本質(zhì)上還是一個保險，遵循核算的大數(shù)法則，人群越多，統(tǒng)籌層次越高，越有利于風險均攤。”
但胡繼曄也提到，由于大病保險與大的醫(yī)保政策掛鉤，如果統(tǒng)籌層次提高，而覆蓋各地區(qū)的醫(yī)保政策并不一致，或許會造成醫(yī)保與大病保險政策銜接上的困難。“這需要政府完善制度設計，謹慎推行政策，避免地區(qū)之間醫(yī)保基金的不平衡。”胡繼曄說。
醫(yī)保部
2017年2月15日
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