患者治愈出院時,按照醫(yī)保報銷的要求，直接結(jié)算了醫(yī)療費用。
據(jù)甘肅經(jīng)濟日報報道(記者牛占虎) 2017年2月21日，甘肅省首例退休異地安置在蘭醫(yī)保參保患者住院醫(yī)療費用即時結(jié)算在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院成功辦理。這一舉措給患者就醫(yī)提供了極大方便。
今年81歲的張掖市電信公司退休職工張文賢患急性腦梗死住進了甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，經(jīng)過半個多月的治療病情好轉(zhuǎn)出院時在結(jié)算窗口按照醫(yī)保報銷的要求，直接結(jié)算了醫(yī)療費用。2月21日，辦理完出院手續(xù)后老人連聲說：“以前我看病報銷要在蘭州和張掖之間來回跑好幾趟，現(xiàn)在能直接結(jié)算，對病人和家里人來說太方便了，省社保局給老百姓辦了件大好事。”
老人的女兒張瑜說：“我們都在蘭州工作，父親退休后就長期住在蘭州，現(xiàn)在年齡大了身體不好，長期有病，以前每次住院治療出院后，由于父親是在張掖參的保，報銷醫(yī)療費要到張掖去報銷，這是最頭疼的事，五、六百公里的路來回跑好幾趟。現(xiàn)在省上實行蘭外各市州退休異地安置在蘭州地區(qū)參保人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，我父親的醫(yī)療費出院時當(dāng)場就算清了，這次總共花醫(yī)療費12603.68元，報銷后自己花了3974.69元，異地結(jié)算解決了我們的后顧之憂。”
據(jù)介紹，甘肅省社保局為方便省內(nèi)異地安置在蘭州的參保人員結(jié)算異地就醫(yī)醫(yī)療費用，印發(fā)了《甘肅省蘭外各市州退休異地安置在蘭州地區(qū)參保人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。省直醫(yī)保各醫(yī)療定點機構(gòu)高度重視，立即著手開展工作。甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)保部主任化得良介紹，按照甘肅省社保局印發(fā)的《經(jīng)辦規(guī)程》，甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院組織醫(yī)保、財務(wù)、信息等相關(guān)科室學(xué)習(xí)相關(guān)政策，與HIS系統(tǒng)開發(fā)商溝通及時開發(fā)軟件相應(yīng)功能模塊，與省醫(yī)保信息系統(tǒng)進行對接并開展業(yè)務(wù)測試，到目前各系統(tǒng)全面達到了直接結(jié)算的標(biāo)準(zhǔn)要求。
化得良說，當(dāng)患者住院時，工作人員對每一位異地來的患者進行詳細詢問，確認其是否屬于省內(nèi)蘭外各市州異地安置在蘭人員，對經(jīng)確認屬于此類身份的人員，在省直醫(yī)保管理信息系統(tǒng)中進行查詢，核實身份后患者只需繳納部分住院押金(大約為住院費用的20%左右)即可完成入院登記手續(xù)辦理。在患者住院期間，醫(yī)保及醫(yī)護人員對患者詳細講解省直醫(yī)保的相關(guān)政策，使其了解了具體報銷規(guī)定。患者出院時，只需結(jié)清本人應(yīng)承擔(dān)的醫(yī)療費用，即可直接辦理出院手續(xù)。
按照甘肅省基本醫(yī)療保險異地安置人員醫(yī)療費用直接結(jié)算工作總體部署，為做好省內(nèi)在蘭異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，2017年1月20日，甘肅省社保局組織召開了基本醫(yī)療保險異地安置人員醫(yī)療費用直接結(jié)算工作布置培訓(xùn)會，36家省直醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保部門負責(zé)人參加會議。會議解讀了《甘肅省蘭外各市州退休異地安置在蘭州地區(qū)參保人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程》。目前，隨著全民醫(yī)保基本覆蓋，參保人員要求解決異地就醫(yī)問題的呼聲也越來越高，已成為群眾關(guān)心和社會關(guān)注的熱點問題之一，甘肅省按照國家和人社部要求在抓緊做好省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作中要求，要處理好就醫(yī)管理與費用結(jié)算之間的關(guān)系，既要注意減少辦事環(huán)節(jié)，為異地就醫(yī)參保患者提供便捷、高效的服務(wù)，又要注意控制醫(yī)療費用不合理支出；處理好就醫(yī)地與參保地之間的關(guān)系，不僅省社保局要加強對各市州醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和工作協(xié)調(diào)，省內(nèi)各市州之間互為參保地和就醫(yī)地，也要加強工作溝通和銜接；處理好醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)之間的關(guān)系，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)要加快社保信息化建設(shè)進度，推進全省系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)和智能審核監(jiān)控系統(tǒng)應(yīng)用，醫(yī)療機構(gòu)也要做好與醫(yī)保部門的網(wǎng)絡(luò)信息對接，進一步加強相互溝通和交流。參加會議的代表表示，解決醫(yī)保參保異地安置人員異地就醫(yī)醫(yī)療費用直接結(jié)算問題，涉及群眾利益，要把這項工作作為一項政治任務(wù)、民生工程和民心工程來抓，辦好辦實。這次會議的召開，標(biāo)志著甘肅省蘭外各市州退休異地安置在蘭州地區(qū)參保人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作已進入正式實施階段。
張瑜說，父親從入院、住院、出院都得到了很好的治療，特別方便，我們再不擔(dān)心費用問題，隨時能和大夫溝通，醫(yī)保政策的落實讓患者和家屬心里很踏實。甘肅省社保局有關(guān)負責(zé)人介紹，參保患者入院后，全部按照省直醫(yī)保參保人員進行管理，做到了合理檢查、合理用藥、合理治療。全省首例異地安置人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算在甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院的成功辦理為全省做好這項工作帶了個好頭，架起了醫(yī)保管理部門與參保患者之間的橋梁。
異地直接結(jié)算不再成為“痛點”
2016年4月13日，甘肅省社保局與寧夏回族自治區(qū)社保局簽訂了跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦合作協(xié)議，寧夏成為繼海南省后又一個與甘肅省簽訂異地就醫(yī)協(xié)議的省份。這些工作的啟動標(biāo)志著甘肅省在跨省異地就醫(yī)經(jīng)辦工作中邁出了實質(zhì)性的步伐，也破解了甘肅參保患者異地住院治療“結(jié)算難、難結(jié)算”的癥結(jié)。
城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險參保人員的異地就醫(yī)問題，是在我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險實行屬地化管理的特定形勢下產(chǎn)生的。隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險體系的基本建立，這一問題越來越受到政府相關(guān)部門及社會的關(guān)注，參保人員要求解決異地就醫(yī)問題的呼聲也越來越高。爭取使老年人跨省異地住院費用能夠直接結(jié)算，使合情合理的異地直接結(jié)算問題不再成為群眾的痛點。
目前，全國其他省份都已實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，有22個省份實現(xiàn)了與國家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺的聯(lián)通。甘肅省從就醫(yī)地域看，天水、平?jīng)觥c陽三市到陜西省就醫(yī)、隴南市到四川省就醫(yī)的人員較多，省內(nèi)其余市州到蘭州就醫(yī)的人員較多。從異地安置人員看，安置在蘭州的最多，還有安置在海南省的，以及五六十年代的知識青年回鄉(xiāng)安置在北京、天津、上海等地的。這些情況帶來了費用報銷難、負擔(dān)重等醫(yī)保管理難題。
針對異地就醫(yī)直接結(jié)算面臨的問題，甘肅省人社廳及甘肅省社保局提出了“以人為本、突出重點、多措并舉，有序推進。優(yōu)先推進信息系統(tǒng)建設(shè)，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)水平和效率；分層次組織實施，落實市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算，推進跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；著眼城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，以異地安置退休人員為重點，完善政策，規(guī)范服務(wù)；大力推進區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機制，實現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算；完善醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控機制，嚴防欺詐騙保行為，維護廣大參保人合法權(quán)益”的工作思路和目標(biāo)。
目前，甘肅省省級異地就醫(yī)平臺持卡庫已經(jīng)完成了與人社部全國持卡庫對接，“三個目錄”、病種目錄已經(jīng)在系統(tǒng)中進行了配置。根據(jù)異地就醫(yī)信息化建設(shè)的實際，甘肅省社保局采取通過異地安置退休人員住院醫(yī)療費用實行就醫(yī)地基本醫(yī)療保險報銷政策的辦法，在過渡期內(nèi)異地安置退休人員按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險政策結(jié)算，其中，各地安置在蘭州市的退休人員執(zhí)行省直基本醫(yī)療保險報銷政策，將全部實現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算。
退休職工劉先生就很想知道，他是定西市的參保退休人員，目前實際居住在蘭州，那么他在蘭州發(fā)生的普通門診或住院醫(yī)療費用如何報銷?甘肅省社保局醫(yī)保經(jīng)辦工作人員介紹，只要劉先生在定西市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理了異地安置備案手續(xù)，就由定西市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)將他的相關(guān)信息上傳至甘肅省省直醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)，劉先生就可以憑本人的身份證在省直醫(yī)保36家定點醫(yī)院即時結(jié)算住院醫(yī)療費用，無需再返回定西市辦理相關(guān)報銷手續(xù)了。
那么，在省內(nèi)其他城市參保而長期居住在蘭州如何實時報銷醫(yī)療費呢?據(jù)悉，參保人只需要在參保地辦理異地安置備案手續(xù)后，就可以憑本人身份證在蘭州地區(qū)的省直醫(yī)保各定點醫(yī)院實時結(jié)算住院醫(yī)療費用了。據(jù)了解，目前蘭州市有36家異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)，這極大地方便了參保人員就近就醫(yī)。需要注意的是，目前，甘肅省無論是與海南省或是蘭外各市州在蘭州異地就醫(yī)直接結(jié)算的范圍，都僅限于在參保地辦理了在海南省或是蘭州地區(qū)異地安置備案手續(xù)的退休異地安置參保人員的住院醫(yī)療費用的直接結(jié)算，而不是所有的退休人員和非住院醫(yī)療費用報銷。
化得良說，沒有聯(lián)網(wǎng)平臺前，異地就醫(yī)費用結(jié)算全用手工審核，比如花費1萬元的醫(yī)療費，要完成對病歷、醫(yī)療費等審核，一個熟悉社保政策的經(jīng)辦人員需半個小時；醫(yī)療費用在10萬元左右的，大約需兩天時間才能審核完。異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)平臺建立后，住院病人治愈出院時在窗口直接辦理結(jié)算，方便了患者和家屬。
推進信息化與全國同步
81歲的張掖市電信公司職工張文賢退休后，由于子女在蘭州工作，張文賢幾年前已經(jīng)搬到蘭州與子女共同居住。以前，張文賢因病在蘭州住院，看病花了不少錢，報銷醫(yī)藥費時被告知必須憑住院費用發(fā)票回張掖報銷。張文賢來回奔波后感嘆，何時才能在蘭州直接用醫(yī)保結(jié)算費用啊?今年2月21日，張文賢生病在蘭州住院治療出院時很順利地在窗口辦理了直接結(jié)算，老人和子女終于再不為報銷醫(yī)療費來回奔波了。
實現(xiàn)異地就醫(yī)直接結(jié)算的最大難題是信息化問題。對于如何破解醫(yī)療保險信息化建設(shè)瓶頸，甘肅省社保局提出，以異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)、“五險合一”系統(tǒng)建設(shè)“兩個關(guān)鍵環(huán)節(jié)”為重點，同步推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，首當(dāng)其沖是要完成各個系統(tǒng)建設(shè)任務(wù)。
加快異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)。異地就醫(yī)直接結(jié)算省級平臺將與國家平臺聯(lián)調(diào)測試對接。已建“五險合一”系統(tǒng)的蘭州、張掖、定西、臨夏、慶陽、白銀、隴南7市州要確保完成系統(tǒng)改造，卡管系統(tǒng)對接、開展與省級平臺的聯(lián)調(diào)測試工作，實現(xiàn)社保卡的通讀通用。白銀、隴南加快符合國家標(biāo)準(zhǔn)的社保卡發(fā)卡進度，支撐省內(nèi)外異地就醫(yī)持卡結(jié)算應(yīng)用。今年年底前，鐵路、長慶、玉門三個行業(yè)也要實現(xiàn)與省級平臺的對接。
實現(xiàn)“五險合一”系統(tǒng)建設(shè)全面上線運行。屆時，各地按照統(tǒng)一基礎(chǔ)信息、統(tǒng)一核定繳費、分險種核定待遇、統(tǒng)一財務(wù)支付“三統(tǒng)一分”的基本原則，做好“五險合一”業(yè)務(wù)整合和社保卡數(shù)據(jù)采集確認工作，為“五險合一”系統(tǒng)上線做好準(zhǔn)備。在2016年啟動甘南、酒泉、嘉峪關(guān)、平?jīng)觥⑽渫⒔鸩⑻焖⒏拭C礦區(qū)上線運行的基礎(chǔ)上，今年其他統(tǒng)籌地區(qū)全部要實現(xiàn)上線運行。
推進醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。人社部提出，在推進異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)建設(shè)的同時，啟動醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，先試點上線再全省推廣應(yīng)用。各地可以通過省集中醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，密切跟蹤監(jiān)控指標(biāo)，隨時掌握本地或異地兩定機構(gòu)服務(wù)情況和參保人員情況，實現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等全方位管控。
根據(jù)人社部計劃要求，我國于2016年底基本實現(xiàn)醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)，同時啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作;2017年將開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。
甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院信息平臺建設(shè)走在了全省的前列，在信息平臺建設(shè)中蘭州新昊源電子科技有限公司運用“云架構(gòu)”技術(shù)，用HIS信息管理平臺對接了醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)軟件，使得甘肅首家智慧醫(yī)療管理系統(tǒng)上線運行，它搭建了科學(xué)有效的智慧醫(yī)療管理和動態(tài)共享的信息平臺，幫助醫(yī)院建立了患者健康檔案、電子病歷、醫(yī)療治療方案、患者負擔(dān)、醫(yī)務(wù)人員工作量等信息的統(tǒng)計分析。患者從辦理住院手續(xù)、檢查、治療、出院結(jié)算都在數(shù)據(jù)信息中掌握。有關(guān)技術(shù)人員介紹，根據(jù)技術(shù)規(guī)范完成數(shù)據(jù)對接，打通接口，可實現(xiàn)甘肅與全國聯(lián)網(wǎng)。
為推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算地方系統(tǒng)改造工作，甘肅省社保局醫(yī)療保險基金處會同甘肅省人社信息辦和蘭州市人社信息辦共同研究解決了蘭州市兩定機構(gòu)IP地址規(guī)范、持卡信息納入全省卡管系統(tǒng)、讀卡器改造、醫(yī)療機構(gòu)編碼等問題，并協(xié)調(diào)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院等5家醫(yī)療機構(gòu)同意作為全省異地就醫(yī)結(jié)算測試和首批接入的異地就醫(yī)結(jié)算醫(yī)院，由省、市兩級人社信息辦具體開展測試和接入事宜。同時組織做好蘭州以外各市州退休異地安置在蘭州的參保人員信息采集和報盤、導(dǎo)入省直醫(yī)保信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫工作，確保省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算的按期開展；組織各市州進行跨統(tǒng)籌地區(qū)異地安置退休人員備案，建立備案人員信息庫，開展預(yù)付金測算工作，完成全省匯總和向人社部上報工作；向國家異地就醫(yī)結(jié)算平臺上報了我省跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)信息，為最終實現(xiàn)與全國聯(lián)網(wǎng)結(jié)算打好基礎(chǔ)。
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