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   肌電圖誘發(fā)電位概述：分為兩大類(lèi)：特異性與非特異性（均為不同刺激在腦的不同部位形成的電位信號(hào)，再通過(guò)計(jì)算機(jī)平均疊加技術(shù)來(lái)獲得。）目前較為明確的神經(jīng)發(fā)生源有：BAEP的3個(gè)主波； SEP的N9、N13---；VEP的P100等。

    一.腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位

    腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(BAEP)是一項(xiàng)腦干受損較為敏感的客觀指標(biāo)，是由聲刺激引起的神經(jīng)沖動(dòng)在腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路上的電活動(dòng)，能客觀敏感地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能，BAEP記錄的是聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路中的神經(jīng)電位活動(dòng)，反映耳蝸至腦干相關(guān)結(jié)構(gòu)的功能狀況，凡是累及聽(tīng)通道的任何病變或損傷都會(huì)影響B(tài)AEP。往往腦干輕微受損而臨床無(wú)癥狀和體征時(shí)，BAEP已有改變 。

    聽(tīng)覺(jué)的傳導(dǎo)

    Corti器—內(nèi)耳螺旋神經(jīng)節(jié)—蝸N

                   ↓

        橋小腦角?延髓?耳蝸N核

                   ↓

    雙側(cè)在斜方體交叉到對(duì)側(cè)?上橄欖核 ?雙外側(cè)丘系

                   ↓                 

                內(nèi)側(cè)膝狀體

                   ↓

        內(nèi)囊—聽(tīng)放射— 顳橫回（皮質(zhì)聽(tīng)覺(jué)中樞）

    （1）聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位的神經(jīng)發(fā)生源

        波Ⅰ：蝸神經(jīng)。反映耳蝸到腦干耳蝸核聽(tīng)神經(jīng)顱外段的動(dòng)作電位

        波Ⅱ：聽(tīng)神經(jīng)顱內(nèi)段及蝸神經(jīng)核（延髓）。

        波Ⅲ：上橄欖核群（腦橋）。

        波Ⅳ：外側(cè)丘系腹核（腦橋）。

        波Ⅴ：下丘（下丘部大的中央核團(tuán)區(qū)）  （中腦）反映雙耳的交互作用。

        波Ⅵ：內(nèi)側(cè)膝狀體（丘腦）。

        波Ⅶ：丘腦皮層投射區(qū)（聽(tīng)放射）。

    （2）BAEP的分析和測(cè)量

    Ⅰ、Ⅱ波實(shí)際代表聽(tīng)覺(jué)傳入通路的周?chē)圆ㄈ海浜蟾鞑ù碇袠卸蝿?dòng)作電位。波Ⅰ～波Ⅴ等前5個(gè)波最穩(wěn)定，其中波Ⅴ波幅最高，可作為辨認(rèn)BAEP各波的標(biāo)志。正常情況下，波Ⅱ與波Ⅰ，或波Ⅵ與波Ⅶ常融合形成復(fù)合波形。

　　Ⅰ波潛伏期代表聽(tīng)覺(jué)通路的周?chē)詡鲗?dǎo)時(shí)間，而波Ⅰ～波Ⅴ波間潛伏期（IPL）系腦干段聽(tīng)覺(jué)中樞性傳導(dǎo)時(shí)間，也代表腦干功能的完整性。腦干聽(tīng)覺(jué)傳導(dǎo)通路與腦干其他結(jié)構(gòu)的發(fā)育基本一致，故BAEP檢測(cè)不僅可反映腦干聽(tīng)覺(jué)功能的發(fā)育而且在一定程度上可反映出整個(gè)腦干功能的發(fā)育狀態(tài)〔有資料顯示缺血缺氧性腦病患兒BAEP異常率為64.3%，語(yǔ)言發(fā)育障礙兒童BAEP異常率為56.6%，高膽紅素血癥患兒BAEP異常率為52.6%，腦癱患兒BAEP異常率為52.4%。

    引導(dǎo)不出BAEP，可以考慮為聽(tīng)神經(jīng)近耳蝸段的嚴(yán)重?fù)p傷；波I或波I、II之后各波消失，可考慮聽(tīng)神經(jīng)顱內(nèi)段或腦干嚴(yán)重病損。

    BAEP各波絕對(duì)潛伏期（PL）均延長(zhǎng)而且雙側(cè)對(duì)稱, 如I-V潛伏期（IPL）不長(zhǎng)，則可能為傳導(dǎo)性耳聾直至聽(tīng)神經(jīng)近耳蝸段病損；倘若I-V IPL延長(zhǎng)，則可能提示腦干聽(tīng)通路受累。 如果III-V IPL正常，則病損可能發(fā)生在腦干聽(tīng)通路下段或神經(jīng)；測(cè)量波II之前的負(fù)波峰至波V峰或負(fù)峰之間的傳導(dǎo)時(shí)間，可幫助分辨蝸性病變和蝸后病變；波I、III引不出來(lái)時(shí)可觀察波V的PL。校正后的波VPL如果仍超過(guò)正常值上限，則揭示蝸后病變。

　　V/I 波幅比異常，在聽(tīng)力正常前提下，該比值<0.5，可考慮為上部腦干受累。當(dāng)然，如果選擇性波V缺失，則上部腦干受累的金標(biāo)準(zhǔn)。

　　III-V/I-III IPL比值，該比值>1.0時(shí)，為III-V IPL相對(duì)延長(zhǎng)的結(jié)果。如果聽(tīng)力學(xué)正常，則該參量的異常提示早期的腦干病損（腦橋到中腦下段）。

    （3）BAEP的臨床應(yīng)用

    作為聽(tīng)力的客觀測(cè)定依據(jù)；測(cè)定結(jié)果不 受年齡、聾啞、意識(shí)、神經(jīng)官能癥等因素限制。

    腦干外腫瘤（聽(tīng)神經(jīng)瘤、橋小腦角腫瘤、 髓母細(xì)胞瘤等）

    多灶性腦干脫髓鞘病變（多發(fā)性硬化、 橋腦中央髓鞘溶解癥、白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良）

    對(duì)藥物副作用的監(jiān)測(cè)

    腦干血管病、昏迷、腦死亡．

    對(duì)糖尿病患者存在血管功能障礙，尤其是與神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)關(guān)系密切的微血管發(fā)生病變，表現(xiàn)為毛細(xì)血管基底膜增厚、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、管腔狹窄、從而導(dǎo)致神經(jīng)缺血、缺氧，神經(jīng)脫髓鞘改變及髓鞘的空泡樣改變，使聽(tīng)覺(jué)功能受損害。因此，糖尿病伴有耳鳴及眩暈者，應(yīng)及早行BAEP檢測(cè)。對(duì)糖尿病患者的BAEP檢查，能及早發(fā)現(xiàn)其中樞神經(jīng)系統(tǒng)亞臨床功能異常，有預(yù)警意義。

    二.視覺(jué)誘發(fā)電位

    視覺(jué)誘發(fā)電位(Visual Evoked Potential,EVP)是大腦皮質(zhì)枕葉區(qū)對(duì)視刺激發(fā)生的電反應(yīng)，是代表視網(wǎng)膜接受刺激，經(jīng)視路傳導(dǎo)至枕葉皮層而引起的電位變化。

    視覺(jué)傳導(dǎo)

    視網(wǎng)膜（感受器）

             ˉ

     視錐/視桿細(xì)胞?雙極細(xì)胞?節(jié)細(xì)胞--視N

                          ˉ

                     視交叉?視束

                          ˉ

                 外側(cè)膝狀體 ?視放射?枕葉

                          ˉ

            中腦頂蓋前區(qū) EW核 ?動(dòng)眼N ?對(duì)光反射

    （1）視誘發(fā)電位分類(lèi)

      閃光VEP （FVEP)

        棋盤(pán)格翻轉(zhuǎn)VEP （PRVEP）

           全視野刺激

           半視野刺激

           ?視野刺激

           方格/條柵VEP

   （2）視覺(jué)誘發(fā)電位的實(shí)際應(yīng)用

    誘發(fā)電位（VEP）是指給予神經(jīng)系統(tǒng)某一部位適宜刺激，在神經(jīng)系統(tǒng)相應(yīng)部位所記錄到的電位變化。通常把與刺激信號(hào)有嚴(yán)格關(guān)系的特定反應(yīng)電位稱為特異性誘發(fā)電位，這種特異性誘發(fā)電位是誘發(fā)信息以神經(jīng)發(fā)放形式，在神經(jīng)通路不同水平上不斷組合形成的一系列神經(jīng)電活動(dòng)。由于誘發(fā)反應(yīng)與誘發(fā)刺激之間在時(shí)間上有恒定的關(guān)系，因此根據(jù)神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間便可以判定誘發(fā)電位中不同的反應(yīng)所代表神經(jīng)通路的水平。如果某一水平發(fā)生病變或功能障礙時(shí)，誘發(fā)電位的相應(yīng)部分就會(huì)出現(xiàn)潛伏期、波幅及波形的改變。一般地說(shuō)：(1)F-VEP異常提示視網(wǎng)膜至視皮層之間的病變，異常程度與視功能障礙程度相一致，視網(wǎng)膜病變通過(guò)ERG可以識(shí)別；(2)F-VEP正常、P-VEP異常提示屈光系統(tǒng)的病變，屈光系統(tǒng)的病變通過(guò)眼科常規(guī)檢查可以驗(yàn)證；(3)F-VEP正常、P-VEP正常表示視功能正常；(4)F-VEP正常、P-VEP檢查不配合或眼科常規(guī)檢查正常提示自訴的視功能障礙情況不真實(shí)。 VEP除對(duì)視功能障礙可以進(jìn)行定量評(píng)定外，對(duì)于各種視功能障礙的病變也有一定診斷和鑒別診斷的價(jià)值。

    （3）VEP波形及正常值

    視覺(jué)誘發(fā)電位為一組NPN三相復(fù)合波，按各自的平均潛伏期命名為N75、P100、N145，由于N75難以辨認(rèn)，N145潛伏期及波幅變異大，故臨床將P100作為主要檢測(cè)指標(biāo)。

    （4）P100的影響因素

    生理因素：年齡：新生兒—大而遲陽(yáng)性波 190ms；1 歲后趨穩(wěn)定，波形和成人相似； 潛伏期隨年齡增長(zhǎng)而縮短；50歲以后每十年P(guān)100延長(zhǎng)2~5ms.；性別：女性P100潛伏期短于男性2~3ms 、 視敏度、精神因素、體溫（MS）、優(yōu)勢(shì)眼、 瞳孔、藥物（酒精—延遲、鎮(zhèn)靜劑—波幅ˉ）

   刺激因素：照度、對(duì)比度（>50%）、刺激野的大小、顏色、棋盤(pán)格大小（小—延遲、幅度---）、刺激率等。

    由于VEP是一種檢測(cè)視神經(jīng)亞臨床損害的敏感手段，神經(jīng)科和眼科臨床部分疾病的診斷及鑒別，視覺(jué)誘發(fā)電位(VEP)具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。　　           

    1、視神經(jīng)炎

　　視神經(jīng)炎時(shí)表現(xiàn)為VEP潛伏期延長(zhǎng)和波幅降低，通常波幅變異性較大，潛伏期變異性較小，視神經(jīng)纖維受累側(cè)眼VEP的P100延遲，平均峰潛伏期幾乎延長(zhǎng)30％，波幅減低50％，而未受累側(cè)眼的VEP均正常。

　　2、其它視神經(jīng)異常疾病

　　多種病因所致的視神經(jīng)病理性受累，均可影響VEP。

　　在Leber遺傳性視神經(jīng)病中，可有VEP的異常，許多有嚴(yán)重視力受損的病人記錄不到VEP，或表現(xiàn)為反應(yīng)小、波形離散及延遲；在缺血性視神經(jīng)病患者，可出現(xiàn)VEP的延遲，但波幅的降低通常更具特征性；中毒性弱視中VEP波幅明顯減低，但潛伏期通常正常；青光眼患者的VEP常為潛伏期異常。

糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)病之一，也是主要的致盲性眼病之一，如能在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)生之前，早期診治，有效的控制血糖及改善視網(wǎng)膜的微循環(huán)，就可以減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生或減慢其進(jìn)程。視覺(jué)誘發(fā)電位檢查對(duì)早期糖尿病視網(wǎng)膜病變異常檢出率略高于眼底熒光血管造影，因此對(duì)早期發(fā)現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變有重要的意義。

  　3、多發(fā)性硬化

　　VEP對(duì)確診多發(fā)性硬化具有很高的診斷價(jià)值，這已得到大量研究的反復(fù)證實(shí)，陽(yáng)性率通常可達(dá)70％—97％。

　　多發(fā)性硬化的診斷，取決于能說(shuō)明中樞神經(jīng)系統(tǒng)存在多處病灶的臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)。在這種疾病中，視神經(jīng)是最常受累的部位之一。VEP潛伏期是一種檢測(cè)視覺(jué)通路損害的客觀手段，甚至在這些損害處于亞臨床狀態(tài)時(shí)，對(duì)多發(fā)性硬化患者來(lái)說(shuō)，通過(guò)VEP技術(shù)可提示視覺(jué)通路受累的亞臨床依據(jù)。因此，當(dāng)臨床上已確定有一處病變存在，尤其是枕骨大孔水平以下時(shí)，通過(guò)VEP檢測(cè)出視覺(jué)系統(tǒng)的病變，對(duì)于多發(fā)性硬化的診斷是非常有價(jià)值的。

　　VEP改變的病理生理基礎(chǔ)仍不明確，直接的實(shí)驗(yàn)表明，完全性傳導(dǎo)阻滯可能是中樞神經(jīng)纖維廣泛脫髓鞘的結(jié)果，波幅的改變可能很大程度上反映了受損纖維的完全性傳導(dǎo)阻滯；而在不太嚴(yán)重且不太廣泛的脫髓鞘病變中，常表現(xiàn)為VEP潛伏期延遲，反映了受損視覺(jué)纖維的傳導(dǎo)速度減慢。

　　4、前視覺(jué)通路的壓迫性病變

　　VEP潛伏期延長(zhǎng)并非多發(fā)性硬化和視神經(jīng)炎所特有的表現(xiàn)，前視覺(jué)通路的壓迫性病變也可產(chǎn)生相似的異常。

　　壓迫性病變時(shí)，VEP可有潛伏期延長(zhǎng)，且大多在早期階段，即使?jié)摲谠黾樱涑潭纫策h(yuǎn)小于脫髓鞘疾病。潛伏期延遲一般不超過(guò)正常上限20ms，而在視神經(jīng)炎和多發(fā)性硬化常常是平均延遲34—45ms，個(gè)別病例延遲長(zhǎng)達(dá)100ms。另外在壓迫性病變VEP顯示波形異常的發(fā)生率遠(yuǎn)高于脫髓鞘疾病，尤其是在蝶鞍區(qū)的腫瘤，其特征是VEP的不對(duì)稱性。

　　5、詐病或癔病

　　如果VEP可反映“看得見(jiàn)” 的能力，那么對(duì)于那些聲稱“看不見(jiàn)”、但又無(wú)病理改變者，通過(guò)VFP就可得到測(cè)試。如果VEP正常就提示從視網(wǎng)膜到視覺(jué)皮層通路是完整的。

　　如果病人主訴單眼全盲，也的確可以記錄不到VFP，此時(shí)要考慮兩種可能性：或是病變所致，或是VEP的隨意抑制。

    體感誘發(fā)電位(Somatosensory Evoked Potential，簡(jiǎn)稱SEP)是常見(jiàn)的感覺(jué)誘發(fā)電位之一，是當(dāng)感覺(jué)器官、感覺(jué)神經(jīng)或感覺(jué)傳導(dǎo)途徑上任何一點(diǎn)受刺激時(shí)，在中樞神經(jīng)系統(tǒng)引導(dǎo)出的電位。它在一定程度上反映了特異性軀體感覺(jué)傳入通路、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)及大腦皮層的機(jī)能狀態(tài)。目前，SEP主要用脈沖電流誘發(fā)技術(shù)對(duì)刺激的性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、頻率等參量加以控制，可使記錄和分析方法標(biāo)準(zhǔn)化，并可對(duì)記錄結(jié)果作定性和定量分析，故SEP已由傳統(tǒng)的定性研究轉(zhuǎn)入精確的定量研究。

    VEP的分析和測(cè)量

    體感誘發(fā)電位（SEP）根據(jù)潛伏期的長(zhǎng)短可分為短潛伏期（上肢刺激正中神經(jīng)＜25ms，下肢刺激脛后神經(jīng)＜45 ms），中期潛伏期（25-120 ms），長(zhǎng)潛伏期（120-500 ms）中長(zhǎng)潛伏期易受意識(shí)狀態(tài)影響，故短潛伏期的體感誘發(fā)電位廣為應(yīng)用。正常短潛伏期體感誘發(fā)電位及各波的神經(jīng)發(fā)生源為刺激上肢正中神經(jīng)。  

    （1）Erb點(diǎn)電位：N9為臂叢復(fù)合動(dòng)作電位;(2)頸部電位：N11起始點(diǎn)可能為后根神經(jīng)沖動(dòng)達(dá)下部頸髓入口處和后索的傳導(dǎo)性電位。N13頸髓后角.（3）皮質(zhì)下電位源于腦干核團(tuán)和丘腦。（4）皮質(zhì)電位是達(dá)到皮質(zhì)的第一個(gè)電。N20以后的成分為起自頂葉皮質(zhì)中潛伏期成分。

刺激下肢脛后神經(jīng)：N8是腘窩記錄到的周?chē)娢唬顾桦娢籒21、N24，皮質(zhì)下電位N34、P28，皮層電位N36、P40。

    （2）SEP各波的含義：N9潛伏期延長(zhǎng)提示周?chē)窠?jīng)病病損、脊髓病損，其共同點(diǎn)是：凡是引起感覺(jué)障礙的相應(yīng)SEP多屬異常，僅淺感覺(jué)障礙時(shí)SEP多屬正常。在病變水平以下刺激 如皮質(zhì)反應(yīng)消失，提示脊髓完全性損害。不全性損害者有1/2可以出現(xiàn)反應(yīng)，提示預(yù)后良好。皮質(zhì)下（腦干和丘腦等）病損時(shí)多為N20潛伏期延長(zhǎng)。皮質(zhì)病損或侵及內(nèi)囊時(shí)多為N20波幅降低或消失。4多發(fā)性硬化最常見(jiàn)N20潛伏期延長(zhǎng)，N11、N13、N14消失及N13-N20的中樞傳導(dǎo)時(shí)間延長(zhǎng)。5變性疾病：結(jié)合周?chē)窠?jīng)運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)傳導(dǎo)速度聯(lián)合觀察，對(duì)各型疾病的定位、分型、療效及預(yù)后均有幫助。6腦死亡：上肢SEP的N20-N25復(fù)合波消失，有時(shí)可檢出N9、N13。7額、頂SEP成分對(duì)嚴(yán)重顱腦外傷患者預(yù)后的判斷有意義。

    （3）VEP的臨床意義

    體感誘發(fā)電位適應(yīng)于：（1）周?chē)窠?jīng)病損：如多發(fā)性神經(jīng)炎、臂叢及頸神經(jīng)根病損、腰骶叢及腰骶神經(jīng)根損傷等；（2）中樞神經(jīng)系統(tǒng)同灶性病損、脊髓病損：如脊髓腫瘤；外傷等腦干及丘腦病變?nèi)缛毖圆∽兗澳[瘤等；大腦半球病變?nèi)缪懿∽兊龋唬?）神經(jīng)系統(tǒng)等彌散性疾病，進(jìn)行性神經(jīng)型腓腸肌萎縮、遺傳性共濟(jì)失調(diào)變性病等；（4）脫髓鞘病；（5）嚴(yán)重顱腦外傷及腦死亡；（6）昏迷；（7）脊髓手術(shù)的術(shù)中監(jiān)測(cè)。