何天有是甘肅中醫(yī)學院教授、主任醫(yī)師、博士研究生導師、甘肅省名中醫(yī)、甘肅省醫(yī)藥衛(wèi)生領(lǐng)軍人才2008年被確定為第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導老師從醫(yī)30余年對痛癥有豐富的診治經(jīng)驗和獨到的見解學驗俱豐療效卓著。筆者有幸作為第四批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作學術(shù)繼承人隨診獲益匪淺現(xiàn)將何師治療腰椎間盤突出癥的學術(shù)經(jīng)驗總結(jié)如下。
1 探求病因發(fā)微病機
腰椎間盤突出癥在各年齡階段均可發(fā)病但何師認為不同年齡患者的病因病機卻有很大的不同。從多年臨床實踐來看30歲以下的青少年患者主要是由于跌仆閃挫外傷和過勞損傷引起。這類患者所占比例很小年齡較小、腰部肌肉尚未發(fā)育完全、對脊柱保護作用較弱或有先天腰部解剖弱點時腰部受到一次較重損傷或反復多次的輕傷形成。而腰椎間盤突出癥大多數(shù)患者是中老年人這部分患者除了腰腿疼痛外多伴有倦怠乏力、少氣懶言、勞累更甚、臥則減輕、失眠多夢、記憶力差或男子陽痿、早泄、遺精婦女經(jīng)帶不調(diào)等腎虛征象。細問病史多數(shù)患者先有腎虛征象后有腰腿疼痛故何師認為腎虛是本病發(fā)病的根本原因而且貫穿于整個疾病過程中。這是由于中老年人隨著年齡的增長腎氣漸虧《素問?陰陽應象大論篇》所謂“年四十而陰氣自半也起居衰也”。加之或素體稟賦不足或久病體虛(如慢性前列腺炎、慢性腎炎等)或房勞過度等致腎精耗傷腎氣虧損經(jīng)脈和筋骨失于濡養(yǎng)筋骨脆弱易受風寒濕熱外邪和外傷而發(fā)病。《雜病源流犀燭?腰臍病源流》指出：“腰痛精氣虛而邪客病也……腎虛其本也風寒濕熱痰飲氣滯血瘀閃挫其標也或從標或從本貴無失其宜而已。”
腰椎間盤突出癥新發(fā)之急性期主要癥狀為腰腿劇烈疼痛因此何師認為本期主要病機為腰部損傷導致瘀血停留阻滯經(jīng)絡發(fā)為疼痛其程度與病損瘀血輕重呈一致性。所以瘀血阻絡是其主證或伴有腎虛證、寒濕證和濕熱證均為兼證。而在緩解期疼痛不明顯中老年患者主要表現(xiàn)為疼痛慢性發(fā)作或反復發(fā)作。《景岳全書?雜證謨》曰：“腰痛證凡悠悠戚戚屢發(fā)不已者腎之虛也。”因此何師認為此期主要病機為腎虛血瘀虛實并重且易兼夾風寒濕熱外邪。
2 分期辨證審證論治
2.1 急性期
此期主要證見腰痛如刺痛有定處痛處拒按腿部有放射痛日輕夜重腰部板硬活動受限舌質(zhì)紫黯邊有瘀斑脈弦或澀。《醫(yī)學心悟》云：“若因閃扭挫傷跌仆瘀邪于內(nèi)轉(zhuǎn)側(cè)若刀錐之刺大便黑色脈澀瘀血也……走注刺痛或聚或散脈弦急者氣滯也。”所以瘀血阻絡是此期的主證。或兼氣滯證或兼腎虛證或兼寒濕證或兼濕熱證。根據(jù)“急則治標緩則治本”的治則急性期宜活血祛瘀、通絡鎮(zhèn)痛為主以治其標。
2.1.1 針刺
本病病位在腰部椎間盤主要癥狀為腰部劇烈疼痛故首選取腰1～5華佗夾脊穴以0.26 mm×40 mm毫針呈75°角斜向脊中線刺入25 mm運針得氣后連接G6805-2電針儀脊柱同側(cè)華佗夾脊穴腰1和腰3連一組腰4和腰5連一組選用疏密波(8/70 Hz脈沖寬1.5 ms)電流強度以患者耐受為度留針30 min。該針法既可使針感直達病所消除無菌性炎癥達通絡止痛之效又具有補腎壯腰之用;加電針其針感強于普通針刺消除炎癥作用更優(yōu)而且選用的疏密波能使中樞
神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)同時產(chǎn)生腦啡肽、內(nèi)啡肽、內(nèi)嗎啡肽和強啡肽鎮(zhèn)痛作用最優(yōu)能在最短時間內(nèi)減輕疼痛[1]。又因腎虛是本病發(fā)生的根本原因故再選取膀胱經(jīng)第一側(cè)線上三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞運用捻轉(zhuǎn)補法補腎益精以固本還可緩解局部痙攣的肌肉以維持脊柱的穩(wěn)定性。
從經(jīng)絡辨證來看本病的病位和癥狀主要表現(xiàn)在腰部、下肢外側(cè)足少陽經(jīng)和后側(cè)足太陽經(jīng)循行部位故與督脈、足太陽經(jīng)和足少陽經(jīng)關(guān)系密切。選取頭部雙側(cè)頂顳后斜線在其穴線上均勻透刺3針針刺用平補平瀉法不但可以刺激皮層中央后回感覺區(qū)而調(diào)節(jié)軀體感覺又可疏通督脈、膀胱經(jīng)和膽經(jīng)3條經(jīng)脈達到止痛的目的。
循經(jīng)在患側(cè)下肢選取足太陽經(jīng)秩邊、承扶、委中、承筋、承山、昆侖或足少陽經(jīng)環(huán)跳、風市、膝陽關(guān)、陽陵泉、懸鐘運用平補平瀉法可疏通經(jīng)脈以止痛。
2.1.2 中藥基于本病在急性期的病機是瘀血阻絡何師自擬活血化瘀方。方藥：桃仁15 g紅花15 g當歸20 g川芎10 g赤芍20 g乳香10 g沒藥10 g香附15 g威靈仙20 g秦艽20 g牛膝20 g地龍10 g全蝎10 g三七粉(沖服)3 g。全方以活血化瘀為主輔以通絡止痛。
2.2 緩解期
在緩解期本病的主要特點是疼痛不明顯以酸、麻、重、脹為主要表現(xiàn)疼痛時輕時重反復發(fā)作。何師認為青少年患者此期血瘀證仍是其主證而中老年人腎虛血瘀是主證或兼寒濕證或兼濕熱證。腰為腎之府補腎可強筋壯骨。但不管是中老年患者還是青少年患者此期均應補腎壯腰、強筋壯骨治宜扶正和祛邪并重補腎和活血兼施為主以標本同治。
2.2.1 針刺
選腰1～5華佗夾脊穴以0.26 mm×40 mm毫針75°角斜向脊中線刺入25 mm針刺以平補平瀉法;膀胱經(jīng)第一側(cè)線三焦俞、腎俞、氣海俞、大腸俞和關(guān)元俞針刺用捻轉(zhuǎn)補法;循經(jīng)選取膀胱經(jīng)和膽經(jīng)腧穴針刺用平補平瀉法;加選雙側(cè)肝俞、太溪和三陰交用捻轉(zhuǎn)補法意欲在原方活血止痛、補腎益精的基礎(chǔ)上加強補益肝腎之力。
2.2.2 中藥
基于此期腎虛和血瘀是主證故以左歸丸和身痛逐瘀湯加減。方藥：熟地黃20 g山藥10 g山茱萸10 g菟絲子10 g枸杞子10 g杜仲15 g續(xù)斷15 g鹿角霜3 g川牛膝20 g桃仁15 g紅花15 g當歸20 g川芎10 g赤芍20 g乳香10 g沒藥10 g威靈仙20 g秦艽20g。全方補腎藥與活血藥相伍共奏補腎益精、強筋壯骨、通絡止痛之功。
加減：若兼有面色白、手足不溫、少氣懶言、腰腿發(fā)涼或有陽痿、早泄、婦女帶下清稀、舌質(zhì)淡、脈沉細為腎陽虛證加制附子、肉桂;若兼有咽干口渴、面色潮紅、倦怠乏力、心煩失眠、多夢或有遺精、婦女月經(jīng)量多舌紅、少苔、脈弦細為腎陰虛證加龜甲膠;若兼有腰腿冷痛沉重、受寒及陰雨天加重、肢體發(fā)涼、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉緊或濡緩為寒濕證加川烏、草烏;若兼有惡熱口渴、小便短赤、腰腿熱痛、遇熱加重、苔黃膩、脈濡數(shù)或數(shù)為濕熱證合四妙丸即黃柏、蒼術(shù)、牛膝、薏苡仁。
2.3 恢復期
在恢復期疼痛消失腰腿活動自如青少年患者無任何不適中老年患者僅有腰膝酸軟、勞累后腰腿酸麻等不適感。一般認為此期為臨床痊愈而何師認為此期并非痊愈而是治療本病的關(guān)鍵時期能否不再復發(fā)主要在于此期的治療;并認為中老年患者雖無明顯疼痛癥狀但以腎虛為主證治療宜補肝腎、強筋骨為要。青少年患者調(diào)養(yǎng)即可無需治療。
2.3.1 針刺
選取腰1～5華佗夾脊穴以0.26 mm×40 mm毫針75°角斜向脊中線刺入25 mm針刺用熱補針法。何師認為華佗夾脊穴治療臟腑病證與膀胱經(jīng)第一側(cè)線之背俞穴有相似之處[2]因此選取腰部華佗夾脊穴用熱補針法治療既可補腎壯腰又可改善患肢酸麻等不適感。
2.3.2 中藥
根據(jù)“緩則治本”何師選擇壯腰健腎丸加減服用數(shù)月。方中以狗脊為君藥補肝腎、強腰膝、祛風濕;臣以桑寄生、菟絲子、女貞子滋補肝腎、祛風除濕;佐以黑老虎根、雞血藤、千斤拔、牛大力祛風養(yǎng)血;活絡止痛。諸藥配合共奏壯腰健腎、祛風活絡之功。
3 小結(jié)
3.1 注重整體標本兼治
目前不管是西醫(yī)還是中醫(yī)治療本病其重點均集中在突出的腰椎間盤很少整體考慮本病的成因和治療因而復發(fā)率高。何師治療本病不僅考慮局部的椎間盤突出更注重整體。通過細辨全身癥狀和體征認為腎虛是發(fā)病的根本原因是內(nèi)因;外傷勞損和風寒濕熱外邪是發(fā)病的誘因是外因。治療既要活血定痛以治標又要補腎強筋以治本。只有標本兼治才會防止復發(fā)取得較好的遠期療效。
3.2 分期治療重點突出
本病病程較長在疾病不同階段癥狀和體征不同故何師主張分期辨證針對不同時期的主證對證治療。急性期瘀血阻絡是其主證治療重點為活血化瘀;緩解期腎虛和血瘀均為主證治療應補腎和活血兼施;恢復期腎虛是主證所以重點應補腎。
3.3 擅用針法補瀉兼施
本病虛實夾雜何師臨證擅用針刺手法補虛瀉實。急性期臨床表現(xiàn)以疼痛為主屬實證針刺華佗夾脊穴以瀉法;緩解期疼痛不明顯以酸、麻、脹為主要表現(xiàn)虛實并重針刺華佗夾脊穴以平補平瀉法;恢復期以腎虛為主針刺華佗夾脊穴以熱補法。
3.4 養(yǎng)治結(jié)合防止復發(fā)
何師認為疾病都是內(nèi)因和外因相互作用的結(jié)果內(nèi)因要積極地治療外因要謹慎避免只有解除病因才能防止疾病復發(fā)。而對于本病何師提出患者平時應睡硬板床同時要避免外傷、勞損和重體力勞動等誘因;在恢復期要積極治療腎虛證虛證不易治療只有長期堅持治療才能解除發(fā)病的根本原因。
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