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    慢性肺原性心臟病(簡稱慢性肺心病)是指由慢性支氣管肺疾病、胸廓疾病或肺血管疾病引起肺循環(huán)阻力增加，肺動脈高壓，進而使右心室肥厚、擴張，甚至發(fā)生右心功能衰竭的心臟病。曹玉山教授從事臨床及教學工作40余年．學驗俱豐，善治心血管疾病。筆者有幸跟師學習，親聆教誨，現(xiàn)將老師分期治療慢性肺心病的經(jīng)驗介紹如下。
1  病機概要
    慢性肺心病的基礎疾病絕大多數(shù)為慢性支氣管炎和慢性阻塞性肺疾病。曹老師認為，病變臟腑由肺涉及五臟。因久病肺虛。衛(wèi)外不固，六淫反復乘襲，積漸發(fā)展，并呈進行性加重，終致肺、脾、腎三臟功能失調，水飲內生，痰濁潴留，心脈瘀阻，發(fā)為慢性肺心病；病理性質為本虛標實。本虛特點是在氣虛基礎上發(fā)展為陽虛或氣陰兩虛；標實之特點有二：一是痰瘀貫穿始終，二是宿邪擇機而動。
2  分期辨證論治
2．1  急性發(fā)作期
    本階段患者一般均在特定病史(如慢性支氣管炎、肺氣腫或已診斷為肺心病等)基礎上．常以外邪再次入侵為誘因，臨床癥狀急性加重，以喘、咳、痰、悸、紫，腫為臨床特征，嚴重者不能平臥。
    曹老師認為，氣機升降失常是慢性肺心病本階段的病機核心。肺為矯臟，氣之主，若外邪侵襲．或它臟病氣上犯，皆可使肺失宣降；腎為氣之根，助肺司氣攝納，腎元虧虛，攝納失常，氣不歸元；脾胃為氣機升降之樞．升清降濁，如升發(fā)太過，下行受遏，諸臟受累。因此，曹老師認為．本病急性期治療之首務是解決氣機問題。鑒于肺氣上逆是此階段諸癥之關鍵，故又以降氣為先，臨床自擬四子養(yǎng)親湯(紫蘇子、白芥子、萊菔子、葶藶子)為基礎方。本方源自《韓氏醫(yī)通》三子養(yǎng)親湯，方中紫蘇子降氣，白芥子利氣，萊菔子導滯。“三子”均系行氣消痰之品，內寓“以消為補”之意；另加葶藶子，源于“葶藶大棗瀉肺湯”．功可瀉肺平喘，利水消腫。現(xiàn)代藥理研究證實，葶藶子有強心，降低靜脈壓、利尿等作用”。在調理氣機時。鑒于臟腑間升降相因，欲降先升。方中經(jīng)常配人桔梗以升提肺氣。

    對外邪的辨證，曹老師強調要注意三點。一是寒熱屬性，即區(qū)分風寒、風熱、寒包熱（火)治療。寒盛者加荊芥、防風、細辛、麻黃、五味子、干姜等；熱盛者加金銀花、連翹、生石膏、桑白皮、黃芩等；熱毒嚴重者取如金解毒散、葦莖湯方義．加黃連、梔子、蘆根、薏苡仁、冬瓜仁等。若風寒之邪束于肌表．易生郁熱，但表寒猶在；或肺有郁熱，風寒復襲，此即寒包熱之變，多用麻杏石甘湯配合四子養(yǎng)親湯變化。臨床尚見痰熱互結難化并大便干結者．合入小陷胸湯．加瓜蔞、黃連、半夏．每獲良效。二是重視燥邪。西北地區(qū)高寒偏燥，而肺喜潤惡燥。肺心病好于冬春反復。正是風、寒、燥“雜合”相至之時，治療用藥上要注意“溫而不燥、潤而不涼”；熱邪偏重或利尿太過．每致傷津而痰黏難化。臨床多加杏仁、玄參、竹葉、麥冬類，并寓“增水行痰”之意。三是注意外邪引動內邪(宿邪)，體質影響邪性。外邪侵入人體的特征及侵人人體后變化與患者體質密切相關，一方面陽虛者易感受風寒，陰虛者易感受風熱、燥熱。痰濕之體易感受外濕；另一方面外邪侵襲機體，寒熱可因體質不同而轉化。素體陽盛，或陰虛有熱者，外邪易從熱化；素體陰盛或陽虛有寒者，外邪多從寒化。痰從寒化為飲，飲從熱化為痰。急性期在外邪影響下，曹老師認為，要注意痰瘀狀態(tài)及變化趨勢，痰黃、尿赤、便干、苔黃為痰熱壅肺，痰稀，尿清、形寒、苔白為寒飲內伏；唇紫、舌暗不瘀。痰瘀膠結是本病的基本特征之一，平素以宿邪潛藏．急性期因誘因(外邪)而蟄。并影響預后。單從痰而言．肺虛痰蘊．一則金不制木，肝風內動，二則痰郁化熱，上焦受灼．如此則肝風攜痰濁為患，神機受蒙，危機潛在。單從瘀而言，血運不暢是肺心病重要病理表現(xiàn)之一，而肺主一身之氣、朝百脈主治節(jié)，外邪來襲，終致“脈痹不已，復感于邪．內舍于心”，如此顛沛，則心君被蒙，神明失守。曹老師喜用桃紅四物湯合二陳湯配四子養(yǎng)親湯，并重用石菖蒲、遠志。曹老師認為，此二藥有預防發(fā)生意識障礙之效。對于痰黏不易咯者．曹老師常用紫菀、浙貝母、款冬花等，化痰止咳，并能潤肺。對陽虛水凌心肺，喘、悸、腫明顯者，曹老師多用真武湯加黃芪、玉米須、桑白皮配合四子養(yǎng)親湯化氣行水消腫。曹老師注意詢問本階段患者的大便情況。一般便結，特別是肺氣壅塞、肅降失職者，四子養(yǎng)親湯足矣。而對伴有腑實者，亦酌情使用大黃，但中病即止，便稀為度。[NextPage]

    2．2  緩解期
    患者經(jīng)前階段治療后，病情出現(xiàn)相對平穩(wěn)勢態(tài)，外邪得到控制，寒熱特點已不明顯，但由于邪戀正虛，陰傷氣耗，每致遷延反復甚至發(fā)生變證。此階段喘、咳、痰、悸、紫、腫等癥狀已有不同程度改善，但因久咳久喘．肺病日深；肺腎俱虛，心氣、心陽衰竭，氣陽虧虛，心脈瘀滯；痰、瘀、水飲交錯為患仍然困厄。在治療上需心肺同治，曹老師自擬強心煎(葶藶子、玉竹、香加皮)施治。香加皮是曹老師多年治療心衰的經(jīng)驗用藥，具有溫陽利水強心之效，近年對此亦有頗多研究報道。
    曹老師認為，正虛是肺心病漸進加重之根本，正虛涉及五臟，非獨為肺。腎虛而不納氣，可見“下虛”之候；復感外邪，痰瘀作祟，壅阻肺氣，而致“上盛”之證；脾胃納運失職，中焦升降反逆，痰濕復積，病情重篤可察。此際氣虛是正虛之核心．氣虛不能御邪、消痰、活血、行水，病體遷延難復．危候四伏。曹老師喜重用黃芪，用量至少30g；除益氣升陽外，還取其健脾(培土生金)、托毒、補氣生血之意．并可防止“宗氣”下陷之虞。但曹老師認為．黃芪畢竟有升提之性，若胸中氣壅仍著，則量不宜過大，與降氣之品配伍效果更佳。本階段心氣、心陽虛衰逐漸成為矛盾的主要方面。心氣(陽)虛，鼓動布散乏力，血行瘀滯，心悸、咳喘加重；瘀血與痰濕、水飲互生互化，且同為陰邪，病情成遷延之勢(濕性黏膩)。曹老師認為，此際水腫反復或不退，根本仍然是陽氣不足，以心為本，他臟為標。治療上強調益氣溫陽。多在強心煎中酌加葫蘆巴、桂枝、淫羊藿、附子等；但曹老師遵《素問?陰陽應象大論曠陰在內．陽之守也；陽在外，陰之使也”之旨，方中除五竹外，常加麥冬養(yǎng)陰．以求陰陽并調。
    曹老師認為，本階段痰瘀仍然是病理關鍵。痰瘀滯肺，肺氣壅滯，宣降失職，胸憋氣喘，口唇紫紺反復不已；治節(jié)失司，津血難行，陰霾籠罩，心陽被遏，腎陽受困；血瘀日久而見血虛，所謂“瘀血存內，新血不生”，諸臟失養(yǎng)。曹老師臨床分析血瘀時，特別注意觀察舌下脈絡有無紫暗迂曲及其變化．并將此作為用藥是否見效的重要觀察依據(jù)之一，治療上常用當歸與紫蘇梗相伍。
    曹老師認為，肺動脈高壓主要系肺腎心俱虛，痰瘀壅滯，氣失攝納，百脈難朝所致；緩解期的病機特征概括起來不外虛(氣虛，陽虛、陰虛)、痰(濕痰)、氣(氣逆、氣滯)、血(血瘀)四端。曹老師在治療中除補肺納腎外，注重活血化瘀藥的應用，特別善用水蛭、地龍等蟲類藥物(研粉服用)，必要時使用紅花，血栓(塞)通、川芎嗪、丹紅、疏血通注射液等；除痰濕，需化痰與理氣并用，《醫(yī)學正傳》強調“治痰者，必以順氣為主”，曹老師喜用桔梗、竹瀝、薏苡仁相伍。
    相當多的肺心病患者伴有食欲減退、乏力等癥，事實上老年肺部感染患者每以脾胃癥狀為首發(fā)。曹老師認為，這一方面提示治療上需要培土生金，另一方面也反映了患者多有不同程度脾虛胃滯問題；在治療上多辨證使用黨參、白術、厚樸、茯苓、枳實等。曹老師還喜用莪術，認為該藥能消積，破血，行氣，可謂一舉三得。一般用量在30g左右。
    曹老師認為，糖皮質激素不宜長期吸入．應嚴格掌握適應癥并嚴密觀察。對臨床不適合用糖皮質激素者，曹老師喜用穿山龍，認為此藥有化痰、止咳、活血、平喘作用。曹老師治療肺心病強調個體化施治。反對長期使用抗生素；重視氣機調理與痰瘀同治，鼓勵患者“冬病夏治”。他臨證重視《素問》“必伏其所主，而先其所因”之原則，注意抓住疾病的本質，尋找病證不同階段的根本矛盾，辨別病變進程中矛盾的主次關系，不斷總結經(jīng)驗，并汲取現(xiàn)代中醫(yī)研究方面的新成果。

    3  典型病例
    曹某，女，65歲。患者原有慢性支氣管炎、肺氣腫18年，慢性肺心病5午。2003年10月15日初診前10天感冒后喘咳、胸悶、心悸加重，不能平臥，咯黏痰，色微黃，腹脹納差．白汗畏冷，尿少便于。檢查見：紫紺，球結膜充血水腫，頸靜脈怒張，雙肺底可聞及濕噦音，三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音，肝大，肝頸靜脈回流征(十)，下肢水腫，舌質暗，舌下青筋顯露，苔白微膩，脈細滑。辨證為心腎陽虛，痰瘀互阻，兼感外邪。曹老師處方：紫蘇子12g、白芥子12g、萊菔子9g、葶藶子15g、陳皮12g、半夏12g、石菖蒲20g、桃仁12g、紅花12g、魚腥草20g、連翹20g、金銀花20g、瓜蔞20g、薤白15g、茯苓15g、紫菀12g、款冬花12g，4劑。西藥予基礎治療(吸氧、抗感染)。二診，藥后喘咳、胸悶、水腫減輕，仍痰黃，伴納差乏力；上方加黃芪302、桑白皮20g、竹瀝10ml，5劑。三診，喘咳、胸悶明顯減輕，可平臥，痰白，腹脹、便干，仍有輕度水腫；上方去連翹20g、金銀花20g，加桂枝12g、淫羊藿15g、肉蓯蓉12g、麥冬12g、茯苓加至20g，7劑。四診，藥后尿多，喘咳、胸悶、腹脹顯著減輕，活動后心悸、氣短，舌質暗紅，苔白，脈細滑；上方去魚腥草、白芥子、萊菔子、竹瀝，加玉竹20g、香加皮12g，7劑。患者服藥后喘咳、胸悶、心悸等癥狀顯著改善，納增，腫退，二便調。曹老師繼以葶藶子15g、紫蘇子12g、玉竹20g、香加皮12g、黃芪30g、陳皮12g、半夏12g、石菖蒲20g、丹參12g、紅花12g、薏苡仁20g等藥為基本方加減化裁，服藥20余天，本地雖氣溫波動甚劇，但患者病情穩(wěn)定，生活基本自理。