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方案說明：本方案適用于中風(fēng)病（腦梗塞）恢復(fù)期的針灸科患者，是在國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司制定的診方案基礎(chǔ)上，結(jié)合本科室實際情況制定。

一 、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995 年）。

主要癥狀:偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次要癥狀:頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟(jì)失調(diào)。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。

 2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》（2010年）。

（1）急性起病；

（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上（溶栓可參照適應(yīng)證選擇患者）；

（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；

（5）腦CT或MRI有責(zé)任梗死病灶。

（二）疾病分期

1.急性期：發(fā)病2周以內(nèi)。

2.恢復(fù)期：發(fā)病2周至6個月（本方案適用于這一期的康復(fù)治療）。

3.后遺癥期：發(fā)病6個月以后。

（三）證侯診斷

1. 風(fēng)火上擾證 ：眩暈頭痛，面紅耳赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干，舌質(zhì)紅絳，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

2. 痰瘀互結(jié)證：頭暈?zāi)垦＃刀喽ぃ噘|(zhì)暗淡，舌苔薄白或白膩，脈弦滑。

3. 痰熱腑實證：腹脹邊干便秘，頭痛目眩，咯痰或痰多，舌苔暗紅，苔黃膩，脈弦滑或偏癱側(cè)弦滑而大。

4. 陰虛風(fēng)動證 ：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，感覺減退，眩暈耳鳴，手足心熱，咽干口燥，舌質(zhì)紅而體瘦，少苔或無苔，脈弦細(xì)數(shù)。

5．氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，面色晄白，氣短無力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹，舌質(zhì)暗淡，舌苔白膩，有齒痕，脈沉細(xì)。

二 、治療方案

（一）針灸治療

1．治療原則：根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進(jìn)行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、腕踝針、眼針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

2．針灸方法：

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡(luò)，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴。主穴：肩髃、極泉、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪等。在選擇治療方案的同時，根據(jù)中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、尿潴留、血管性癡呆、肩—手綜合征等加減穴位，如吞咽困難可加翳風(fēng)等，采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿潴留可加針中極、曲骨、關(guān)元等，局部施灸、按摩或熱敷；肩—手綜合征可加針肩髃、肩髎、肩內(nèi)陵、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點刺絡(luò)拔罐；語言—言語障礙可加針風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門、金津、玉液、通里等。

可按照軟癱期、痙攣期和恢復(fù)期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，如頭穴叢刺留針間斷行針法、抗痙攣針法等。可根據(jù)臨床癥狀選用張力平衡針法治療中風(fēng)后痙攣癱瘓技術(shù)、項針治療假性延髓麻痹技術(shù)、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥技術(shù)等。

（1）張力平衡法治療中風(fēng)病痙攣癱瘓

適應(yīng)癥：腦卒中痙攣癱瘓恢復(fù)期或后遺癥期患者。

操作方法：①取穴：上肢屈肌側(cè)：極泉、尺澤、大陵；上肢伸肌側(cè)：肩髃、天井、陽池；下肢伸肌側(cè)：血海、梁丘、照海；下肢屈肌側(cè)：髀關(guān)、曲泉、申脈；②手法：弱化手法；強化手法。

注意事項：病人體位要舒適，留針期間不得隨意變動體位。醫(yī)者手法要熟練，進(jìn)針宜輕巧快捷，提插捻轉(zhuǎn)要指力均勻，行捻轉(zhuǎn)針角度不宜過大，運針不宜用力過猛。

（2）項針治療假性延髓麻痹

適應(yīng)癥：假性延髓麻痹。

操作方法：患者取坐位，取0.40×50mm毫針，取項部雙側(cè)風(fēng)池、翳明、供血，刺入約1—1.5寸，針尖稍向內(nèi)下方，施以每分鐘100轉(zhuǎn)捻轉(zhuǎn)手法各約15秒，留針30分鐘，期間行針3次后出針。再取項部廉泉、外金津玉液，用60mm長針向舌根方向刺入約1—1.5寸，吞咽、治嗆、發(fā)音分別直刺刺入0.3寸，上述各穴均需快速捻轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)行針15秒后出針，不留針。

注意事項：饑餓、疲勞，精神過度緊張時，不宜針刺。年紀(jì)較大，身體虛弱的患者，進(jìn)行針刺的手法不宜過強。

（3）病灶頭皮發(fā)射區(qū)圍針治療中風(fēng)失語癥

適應(yīng)癥：中風(fēng)失語癥

操作方法：CT片示病灶同側(cè)頭皮的垂直投射區(qū)的周邊為針刺部位，用28—30號1-1.5寸不銹鋼毫針，圍針平刺，針數(shù)視病灶大小而定，針尖皆刺向投射區(qū)中心。得氣后以180-200次/分的頻率捻轉(zhuǎn)1-2分鐘，留針30分鐘，中間行針1次。配穴啞門、廉泉、通里穴用平補平瀉法。

注意事項：饑餓、疲勞，緊張時，不宜針刺；有自發(fā)性出血或損傷后出血不止的患者，不宜針刺；出針按壓針孔。

（二）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期治療應(yīng)標(biāo)本兼顧、扶正祛邪，后遺癥期則以扶正固本為主。因此，恢復(fù)期以益氣活血、育陰通絡(luò)為主要治法。

（1）風(fēng)火上擾證

治法：清熱平肝，潛陽熄風(fēng)。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減：天麻、鉤藤后下、石決明、茺蔚子、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、煅龍骨、煅牡蠣等。

中成藥：天麻鉤藤顆粒、牛黃清心丸等。

（2）痰瘀互結(jié)證

治法：化痰通絡(luò)。

推薦方藥：半夏白術(shù)天麻湯合桃紅四物湯加減：半夏、白術(shù)、天麻、茯苓、橘紅、丹參、桃仁、紅花、川芎等。

中成藥：華佗再造丸等。

（3）痰熱腑實證

治法：化痰通腑。

推薦方藥：大承氣湯加減：大黃后下、元明粉沖服、厚樸、枳實等。

中成藥：中風(fēng)膏、牛黃清心丸等。

（4）陰虛風(fēng)動

治法：滋陰熄風(fēng)。

推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減：龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）、代赭石（先煎）、龜板（先煎）、白芍、玄參、天冬、牛膝、川楝子、茵陳、麥芽、川芎等；

中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。

（5）氣虛血瘀

治法：益氣活血。

推薦方藥：補陽還五湯加減：生黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花、地龍、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。

中成藥：中風(fēng)膏、步長腦心通膠囊等。

（三）靜脈滴注中藥注射液

可選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。如：丹參注射液、丹紅注射液、川芎嗪注射液、紅花黃色素注射液、燈盞細(xì)辛注射液等可選擇使用；辨證屬于熱證者，選用具有活血清熱作用的中藥注射液靜脈滴注，如苦碟子注射液等。

（四）中藥熏洗治療

中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期常見肩-手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、癱側(cè)手部或同時見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，實脹而非腫。以辨證論治為原則，予活血通絡(luò)的中藥為主，如穿山甲、川草烏、乳香、沒藥、透骨草、伸筋草等加減局部熏洗患肢，每日1次。

（五）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺損程度和狀態(tài)進(jìn)行中醫(yī)按摩循經(jīng)治療，可使用不用手法以增加全關(guān)節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應(yīng)注意的問題。按摩手法常用揉、捏法，亦可配合其他手法如彈拔法、叩擊法、擦法等。

（六）康復(fù)訓(xùn)練

針對患者不同的康復(fù)分期，進(jìn)行分階段、針對性地康復(fù)訓(xùn)練。康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容包括物理治療（良肢體位擺放、被動關(guān)節(jié)活動度維持訓(xùn)練、體位變化適應(yīng)性訓(xùn)練、平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練、抑制痙攣訓(xùn)練、吞咽功能訓(xùn)練）、作業(yè)治療、語言康復(fù)訓(xùn)練等多項內(nèi)容。

（七）其他療法

根據(jù)病情可選擇有明確療效的治療方法，如蠟療法等。

根據(jù)病情需要和臨床癥狀，可選用以下設(shè)備：多功能艾灸儀、數(shù)碼經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療儀、針刺手法診療儀、低周波、針刺有氧運動、艾灸足三里等其他療法。

（八）內(nèi)科基礎(chǔ)治療

參照2010年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組制定的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。主要包括：并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。（具體內(nèi)容參照指南原文）

（九）護(hù)理

護(hù)理的內(nèi)容包括體位選擇、飲食、口腔護(hù)理、呼吸道護(hù)理、皮膚護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、血壓的調(diào)理與護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。

三 、療效評價

（一）評價標(biāo)準(zhǔn)

1. 中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的變化。

2. 疾病病情缺損評價：通過美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等；通過改良的Barthel指數(shù)（MBI）評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等；通過改良Rankin量表評價病殘程度或日常生活的依賴性。

3.神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要是針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進(jìn)行評價，可通過實驗室檢查和相關(guān)量表進(jìn)行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表評價認(rèn)知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。

（二）評價方法

可在患者不同入院時間選用不用的評價量表進(jìn)行評價。

1. 入院當(dāng)天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等進(jìn)行評價。

2.入院15-20天：可選用《中風(fēng)病辨證診斷標(biāo)準(zhǔn)》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)、改良Rankin量表等評價。