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一、病名

中醫(yī)病名：腰痛病

西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥

二、診斷

(一)疾病診斷

參照l(shuí)994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》。

1．多有腰部外傷、慢性勞損或寒濕史。大部分患者在發(fā)病前多有慢性腰痛史。

2．常發(fā)于青壯年。

3．腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加(如咳嗽、噴嚏)時(shí)疼痛加重。

4．脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動(dòng)受限。

5．下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺(jué)過(guò)敏或遲鈍，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性，膝、跟踺反射減弱或消失，拇指背伸力可減弱。

6．CT或MRl檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。或X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎、腰生理前凸變淺，病變椎間盤可能變窄，相應(yīng)邊緣有骨贅增生。

(二)疾病分期

1．急性期：腰腿痛劇烈，活動(dòng)受限明顯，不能站立、行走，肌肉痙攣。

2．緩解期：腰腿疼痛緩解，活動(dòng)好轉(zhuǎn)，但仍有痹痛，不耐勞。

3．康復(fù)期：腰腿病癥狀基本消失，但有腰腿乏力，不能長(zhǎng)時(shí)站立、行走。

    (三)病理分型（Macnab分型）

1. 椎間盤膨出：整個(gè)椎間盤纖維環(huán)均勻性向椎體骺環(huán)以外凸起，不引起嚴(yán)重的神經(jīng)根壓迫。

2. 局限型突出：椎間盤纖維環(huán)的內(nèi)層斷裂，髓核組織部分突出。

3. 椎間盤突出：椎間盤纖維環(huán)大部分?jǐn)嗔眩瑑H有外層纖維環(huán)尚完整，將髓核局限于纖維環(huán)內(nèi)。

4. 椎間盤脫出：椎間盤纖維環(huán)全部斷裂，髓核組織突出于椎間盤外，為后縱韌帶所約束。

5. 椎間盤游離：髓核組織突破纖維環(huán)和后縱韌帶，游離于椎管內(nèi)，或硬膜內(nèi)、椎間孔等處，壓迫神經(jīng)根與馬尾神經(jīng)。

(四)中醫(yī)證候診斷

1．血瘀氣滯證：近期腰部有外傷史，腰腿痛劇烈，痛有定處，刺痛，腰部僵硬，俯仰活動(dòng)艱難，痛處拒按，舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，舌苔薄白或薄黃，脈沉澀或脈弦。

2．寒濕痹阻證：腰腿部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，痛有定處，雖靜臥亦不減或反而加重，日輕夜重，遇寒痛增，得熱則減，舌質(zhì)胖淡，苔白膩，脈弦緊、弦緩或沉緊。

3.濕熱痹阻證：腰腿痛，痛處伴有熱感，或見(jiàn)肢節(jié)紅腫，口渴不欲飲，苔黃膩，脈濡數(shù)或滑數(shù)。

4.肝腎虧虛證：腰腿痛纏綿日久，反復(fù)發(fā)作，乏力、不耐勞，勞則加重，臥則減輕；包括肝腎陰虛及肝腎陽(yáng)虛證。陰虛證癥見(jiàn)：心煩失眠，口苦咽干，舌紅少津，脈弦細(xì)麗數(shù)。陽(yáng)虛證癥見(jiàn)：四肢不溫，形寒畏冷，筋脈拘攣，舌質(zhì)淡胖，脈沉細(xì)無(wú)力等癥。

5．氣虛血瘀證：腰部外傷日久或平素勞累，腰背疼痛無(wú)力，不能久立久行，下肢疼痛麻木，乏力，舌淡暗，脈弦細(xì)弱。

三、中醫(yī)治療方案

(一)手法治療

手法說(shuō)明：

松解類手法，包括點(diǎn)法、壓法、搖法、滾法、推法、掌揉法、拍法、彈撥法等放松肌肉類手法，適用于急性期或者整復(fù)手法之前的準(zhǔn)備手法。松解類手法要求：均勻、持久、有力、柔和、深透，要做到“柔中有剛、剛中有柔”。

整復(fù)類手法，包括俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋扳法等適用于緩解期及康復(fù)期。可根據(jù)患者具體情況及耐受性，以及醫(yī)師的治療體會(huì)可單項(xiàng)或者多項(xiàng)組合各類整復(fù)手法。急性期可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)以及患者的具體情況慎重選擇整復(fù)類手法。包括:俯臥拔伸法、斜扳腰椎法、牽引按壓法、腰椎旋轉(zhuǎn)扳法、其他特色手法治療。

（二）針灸療法：

主穴：腎俞、腰俞、大腸俞、環(huán)跳、委中、陽(yáng)陵泉、承山、懸鐘、昆侖、后溪、申脈

 1、   血瘀氣滯證  

治法：行氣活血，祛瘀止痛。

選穴：主穴配合膈俞、三陰交    

 2、   寒濕痹阻證    

治法：溫經(jīng)散寒，祛濕通絡(luò)。

選穴：主穴配合腰陽(yáng)關(guān)、委陽(yáng)

3、濕熱痹阻證

治法：清利濕熱，通絡(luò)止痛。

選穴：主穴配合外關(guān)、曲池、合谷                                                                  

4、肝腎虧虛證

治則：補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)止痛。

腎陽(yáng)虛證選穴：主穴配合腰陽(yáng)關(guān)、大杼

腎陰虛證選穴：主穴配合三陰交、太溪

5、 氣虛血瘀證

治法：行氣活血，祛瘀止痛。

選穴：主穴配合膈俞、三陰交

(三)牽引療法：

   電動(dòng)牽引：采取間斷或持續(xù)的電動(dòng)骨盆牽引，牽引力為體重的1/5—1/4左右，每天一次，每次15-20分鐘，適合于非急性期患者。急性期慎用牽引。

其他牽引：三維多功能牽引床牽引等。

(四)針刀療法

     采用小針刀、刃針等疏通經(jīng)絡(luò)、舒筋解痙。  

(五)物理治療

     射頻治療、中醫(yī)定向透藥、電子灸療儀、經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療等，可根據(jù)患者情況每日予以單項(xiàng)或者多項(xiàng)選擇性治療。

(六)運(yùn)動(dòng)療法

    運(yùn)動(dòng)療法可明顯增強(qiáng)患者腰腹肌肌力和腰部協(xié)調(diào)性，增加腰椎的穩(wěn)定性，有利于維持各種治療的療效。急性期過(guò)后，即開始腰背肌運(yùn)動(dòng)療法，主要有：  

    1．游泳療法：可每日游泳20—30分鐘，注意保暖，一般在夏季執(zhí)行。

    2．仰臥架橋：仰臥位，雙手叉腰，雙膝屈曲致90度，雙足掌平放床上，挺起軀干，以頭后枕部及雙肘支撐上半身，雙足支撐下半身，呈半拱橋形，當(dāng)挺起軀干架橋時(shí)，雙膝稍向兩側(cè)分開。每日兩次，每次重復(fù)10—20次。

3．“飛燕式”：患者俯臥。依次以下動(dòng)作；①兩腿交替向后做過(guò)伸動(dòng)作。②兩腿同時(shí)做過(guò)伸動(dòng)作。③兩腿不動(dòng)，上身軀體向后背伸。④上身與兩腿同時(shí)背伸⑤還原，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10～20次。           

 (七)護(hù)理

   1．急性期的護(hù)理：

    急性期的病人因疼痛較劇烈，常需住院治療。

    (1)告知患者急性期應(yīng)以臥床休息為主，減輕腰椎負(fù)擔(dān)，避免久坐、彎腰等動(dòng)作。

    (2)配合醫(yī)生做好各種治療后，向病人講解各種治療的注意事項(xiàng)：

    ①腰椎牽引后患者宜平臥20分鐘再翻身活動(dòng)；

    ②藥物宜飯后半小時(shí)服用，以減少胃腸道刺激；

    (3)注意保暖，防止受涼，受涼是腰椎間盤突出癥的重要誘因，防止受涼可給予腰部熱敷和TDP燈照射。

    (4)做好心理護(hù)理，介紹相關(guān)知識(shí)，講解情緒對(duì)疾病的影響，使患者保持愉快的心情，建立戰(zhàn)勝腰痛病的信心。

   2．緩解期及康復(fù)期的護(hù)理：

    (1)指導(dǎo)患者掌握正確的下床方法：病人宜先滾向床的一側(cè)，抬高床頭，將腿放于床的一側(cè)，用胳膊支撐自己起來(lái)，在站起前坐在床的一側(cè)，把腳放在地上，按相反的順序回到床上。

    (2)減輕腰部負(fù)荷，避免過(guò)度勞累，盡量不要彎腰提重物，如撿拾地上的物品宜雙腿下蹲腰部挺直，動(dòng)作要緩。

    (3)加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，要注意持之以恒。

    (4)建立良好的生活方式，生活有規(guī)律，多臥床休息，注意保暖。

    (5)病人應(yīng)樹立戰(zhàn)勝疾病的決心。腰椎間盤突出癥病程長(zhǎng)，恢復(fù)慢，病人應(yīng)保持愉快的心情，用積極樂(lè)觀的人生態(tài)度對(duì)待疾病。

四、療效評(píng)價(jià)

(一)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

    參照J(rèn)OA腰腿痛評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，治療改善率=[(治療后評(píng)分一治療前評(píng)分)÷(滿分29～治療前評(píng)分)]X 100％。

    臨床控制：改善率≥75％；腰腿痛及相關(guān)癥狀消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，恢復(fù)正常工作；

    顯效：腰腿痛及相關(guān)癥狀基本消失，直腿抬高試驗(yàn)陰性，基本恢復(fù)正常工作；改善率≥50且<75％：

有效：腰腿痛及相關(guān)癥狀減輕，直腿抬高試驗(yàn)可疑陽(yáng)性，部分恢復(fù)工作，但停藥后有復(fù)發(fā)；改善率>25且<50％。

    無(wú)效：腰腿痛及相關(guān)癥狀體征無(wú)改善，直腿抬高試驗(yàn)陽(yáng)性，或者加重，改善率<25％。

(二)評(píng)價(jià)方法