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帶狀皰疹是一種病毒感染性疾病，由長期潛伏在脊髓后根神經(jīng)節(jié)或顱神經(jīng)節(jié)內(nèi)的水痘-帶狀皰疹病毒，經(jīng)再激活引起的感染性皮膚病。帶狀皰疹的并發(fā)癥之一帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）是公認的世界級疼痛性疾病，指帶狀皰疹皮疹區(qū)臨床愈合后 1個月或以上仍然存在的疼痛。患病率約 9%～34%，在中國，據(jù)資料顯示約有 400 萬長期 PHN 患者。因為PHN患者長期遭受劇烈疼痛的折磨苦不堪言，不僅情緒低落，還嚴重降低患者生活質(zhì)量。由于四處求醫(yī)使得經(jīng)濟窘迫，工作和社交能力降低甚至喪失，不論對于個人、家庭或社會都會產(chǎn)生不利影響。那PHN如何治療呢？我們今天來學習一下。

PHN臨床表現(xiàn)

疼痛的臨床表現(xiàn)帶狀皰疹后神經(jīng)痛臨床表現(xiàn)復雜多樣，可呈間斷，也可為持續(xù)性，特點如下：

疼痛部位：常見于單側(cè)胸部、三叉神經(jīng)（主要是眼支）或頸部，其中胸部占50%，頭面部、頸部及腰部分別各占10%～20%，骶尾部占2%～8%，其他部位< 1%。PHN的疼痛部位通常比皰疹區(qū)域有所擴大，極少數(shù)患者會發(fā)生雙側(cè)皰疹。

疼痛性質(zhì)：疼痛性質(zhì)多樣，可為燒灼樣、電擊樣、刀割樣、針刺樣或撕裂樣。可以一種疼痛為主，也可以多樣疼痛并存。

疼痛特征：

自發(fā)痛：在沒有任何刺激情況下，在皮疹分布區(qū)及附近區(qū)域出現(xiàn)的疼痛。痛覺過敏：對傷害性刺激的反應增強或延長。

痛覺超敏：非傷害性刺激引起的疼痛，如接觸衣服或床單等輕微觸碰或溫度的微小變化而誘發(fā)疼痛。

感覺異常：疼痛部位常伴有一些感覺異常，如緊束樣感覺、麻木、蟻行感或瘙癢感，也可出現(xiàn)客觀感覺異常，如溫度覺和振動覺異常，感覺遲鈍或減退。

病程：30%～50%患者的疼痛持續(xù)超過1年，部分病程可達10年或更長。

其他臨床表現(xiàn)PHN患者常伴情感、睡眠及生命質(zhì)量的損害。患者的情感受到中重度干擾，表現(xiàn)為焦慮、抑郁、注意力不集中等。有研究報道，60%的患者曾經(jīng)或經(jīng)常有自殺想法。超過40%的患者伴有中-重度睡眠障礙及日常生活的中-重度干擾。患者還常出現(xiàn)多種全身癥狀，如慢性疲乏、厭食、體重下降、缺乏活動等。總之，患者疼痛程度越重，活力、睡眠和總體生命質(zhì)量所受影響越嚴重。值得注意的是，患者的家屬也易出現(xiàn)疲乏、應激、失眠以及情感困擾。引起PHN的危險因素如下：

PHN藥物治療是基礎

帶狀皰疹后神經(jīng)痛的常用治療藥物

加巴噴丁：第1代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，呈非線性藥代動力學特征，生物利用度隨劑量升高而降低，療效存在封頂效應；口服起始劑量為300mg/d，需要數(shù)周緩慢滴定至有效劑量，常用有效劑量為900~1800mg/d；腎功能不全患者應減量。為避免嗜睡和頭暈的不良反應，應遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

普瑞巴林：第2代鈣離子通道調(diào)節(jié)劑，能夠緩解PHN、改善睡眠和情感障礙，起效快，呈線性藥動學特征，療效可預估，不存在封頂效應；口服起始劑量為150mg/d，可在一周內(nèi)增至300mg/d，最大劑量是600mg/d；腎功能不全患者應減量。為避免嗜睡和頭暈的不良反應，應遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

阿米替林：三環(huán)類抗抑郁藥，通過阻斷突觸前膜去甲腎上腺素和5-羥色胺的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α腎上腺素受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導下行通路，發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。藥物起效慢；首劑應睡前服用，每次12.5~25mg，根據(jù)患者反應可逐漸增加劑量，每日最大劑量150mg；有缺血性心臟病或心源性猝死風險的患者應避免使用，青光眼、尿潴留、自殺等高風險患者應慎用。

5%利多卡因貼劑：阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級傳入神經(jīng)的異位沖動，從而減少PHN患者痛覺。起效快（≤4h）；疼痛區(qū)域1~3貼，1貼最多12h；使用部位皮膚反應，如瘙癢、紅斑和皮炎。

曲馬多：作用于μ-阿片受體和去甲腎上腺素/5-羥色胺受體以達到鎮(zhèn)痛效果。可顯著緩解PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯；起始劑量每次25~50mg、每日1~2次，每日最大量400mg；應注意選擇控緩釋制劑。不與5-羥色胺藥物同時使用。不良反應與劑量相關，包括惡心、嘔吐、頭暈、便秘等。

阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡、羥考酮、芬太尼等）可有效治療PHN的燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏，但需考慮到濫用風險和耐藥的產(chǎn)生，該類藥物推薦作為二線治療藥物。

阿片類藥物治療PHN時應遵循小劑量起始、定期評估療效和安全性、一般使用不超過8周、嚴格選擇控緩釋劑型等。此外，神經(jīng)營養(yǎng)類藥物對緩解神經(jīng)炎癥與神經(jīng)痛也有一定幫助，常用藥物有甲鈷胺、維生素B1和維生素B12等，口服或肌內(nèi)注射。

總之，PHN治療藥物的選擇需要考慮多種因素，如藥物的療效、可能的不良反應、伴隨的睡眠及情感障礙的治療、藥物相互作用、藥物濫用風險等。藥物選擇應個體化，單一藥物治療疼痛不能緩解時應考慮聯(lián)合用藥，選擇藥物時應注意選擇不同機制、療效相加或協(xié)同而不良反應不相加的藥物。

微創(chuàng)介入治療是輔助

微創(chuàng)介入治療是指在影像引導下以最小的創(chuàng)傷將器具或藥物置入到病變組織，對其進行物理、機械或化學治療的技術。▎神經(jīng)介入技術神經(jīng)介入技術主要包括神經(jīng)阻滯、選擇性神經(jīng)毀損和鞘內(nèi)藥物輸注治療。

神經(jīng)阻滯：在相應神經(jīng)根、干、節(jié)及硬膜外注入局麻藥或以局麻藥為主的藥物以短暫阻斷神經(jīng)傳導功能，既能達到治療作用，又對神經(jīng)無損傷。在選擇神經(jīng)阻滯藥物時必須要考慮以下問題：藥物的作用機制與治療目的；不良反應；聯(lián)合用藥的利弊。目前得到廣泛認可的神經(jīng)阻滯用藥主要包括局部麻醉藥和糖皮質(zhì)激素等。

選擇性神經(jīng)毀損：以手術切斷或部分切斷，或用化學方法(乙醇和阿霉素)或物理方法(射頻熱凝和冷凍等)阻斷腦、脊神經(jīng)、交感神經(jīng)及各類神經(jīng)節(jié)等的神經(jīng)傳導功能，神經(jīng)毀損為不可逆的治療，可能產(chǎn)生其所支配區(qū)域的感覺麻木甚至肌力下降等并發(fā)癥，應嚴格掌握適應證，并取得患者的知情同意。

鞘內(nèi)藥物輸注治療：通過埋藏在患者體內(nèi)的藥物輸注泵，將泵內(nèi)的藥物輸注到患者的蛛網(wǎng)膜下腔，直接作用于脊髓或中樞，達到控制疼痛的目的。常見的藥物包括阿片類藥物、局麻藥等，其中嗎啡的臨床應用最廣。嗎啡的起始劑量為胃腸外劑量的1％或口服劑量的1/300，根據(jù)鎮(zhèn)痛效果與副作用及患者的一般情況逐漸調(diào)整(滴定)，以達到最好的鎮(zhèn)痛效果和最小的不良反應。另外，硬膜外腔置管連續(xù)輸注也是控制嚴重疼痛患者的一種治療方法。

神經(jīng)調(diào)控技術

神經(jīng)調(diào)控技術是通過電脈沖適當?shù)卮碳ぎa(chǎn)生疼痛的目標神經(jīng)，反饋性調(diào)整神經(jīng)的傳導物質(zhì)或電流，或產(chǎn)生麻木樣感覺來覆蓋疼痛區(qū)域，從而達到緩解疼痛的目的。

臨床用于治療PHN的主要包括脈沖射頻治療和神經(jīng)電刺激技術。

其他治療

針刺治療、臭氧治療等技術在臨床上顯示有一定的效果，國內(nèi)有報道，5年隨訪臭氧介入治療頑固性PHN療效穩(wěn)定，但還需要更多的研究數(shù)據(jù)。

另外，心理治療在 PHN 的治療中十分重要。PHN 病史較長，疼痛劇烈，生活質(zhì)量極其低下，表現(xiàn)出悲觀失望，PHN 患者大多伴有不同程度的心理障礙，如焦慮、抑郁、異常人格特性甚至自殺傾向，單用藥物治療或神經(jīng)阻滯對這類疼痛不一定能達到滿意的治療效果，必須輔助相應的心理治療。

在加強病理因素治療的同時，應積極進行心理干預，以醫(yī)學知識為指導，對患者進行耐心細致的解釋，使患者消除心理障礙，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

有時去治愈，時常去幫助，總是去安慰。