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    一、肌肉超聲  

    X線評價肌肉創(chuàng)傷方面價值不大，CT也不能很清楚區(qū)分肌肉的各層結(jié)構(gòu)，MRI適合于評價肌肉的病變，但是它不能實時動態(tài)檢查，價格的因素也限制了MRI在肌肉病變診斷中的應(yīng)用。 

    肌肉超聲可以提供MRI所得到的所有信息，實時超聲檢查更能獲得肌肉收縮與舒張的動態(tài)圖像，因而有其優(yōu)越性，超聲簡便易行，價格低廉。在對損害康復(fù)的隨訪中更有實用性，連續(xù)的超聲檢查可以評價恢復(fù)的程度和階段，降低重復(fù)損傷。

    （一）檢查技術(shù)： 

    肌肉是較大的器官，有些跨越兩個以上關(guān)節(jié)。肌肉撕裂為長紡錘狀損害。完全斷裂者，肌肉斷端可以回縮10CM以上，由于這些因素，所以線陣探頭是最適合的，檢查多用7.5MHz線陣探頭，肥胖患者需要用5MHz探頭。目前有兩個新技術(shù)應(yīng)用于肌骨超聲：3D超聲和寬景成像技術(shù)。3D超聲與3D-MRI和3D-CT無太大的區(qū)別。一系列圖像堆疊存儲，并可以進(jìn)行立體重建。寬景成像是用超聲來顯示肌肉--肌腱解剖的最好方法。它的圖像能更容易地被初學(xué)者按受，并且可以與非專業(yè)人士交流。進(jìn)行肌肉檢查時需要一個分隔襯墊，這可以使淺器官的筋膜和肌肉--肌腱連接處顯示的最佳，否則筋膜的缺陷，肌疝和肌肉表面的撕裂可能會漏診。 與胸疼和腹疼不同，由于肌肉損傷引起的疼痛常定位明確，所以檢查首先應(yīng)尋找疼痛最明顯的部位，這個技術(shù)稱超聲觸診。患者可以直接指出有癥狀的部位或提醒醫(yī)生在皮膚上標(biāo)記出特殊的感興趣區(qū)，然后用探頭以一般的壓力對標(biāo)記區(qū)進(jìn)行系統(tǒng)檢查。檢查過程中用力的程度應(yīng)盡可能一致。 

    肌肉是動態(tài)結(jié)構(gòu)所以不能只進(jìn)行靜態(tài)顯像檢查，實時超聲能進(jìn)行動態(tài)條件下的肌肉結(jié)構(gòu)檢查。肌肉的辨別是根據(jù)位置起點，附著點和功能，這些在超聲觀察中很容易確定。     

    檢查開始時探頭放置與肌肉長軸一致進(jìn)行超聲觸診，確定異常區(qū)域后，在肌肉放松和等容收縮時分別成像，然后探頭轉(zhuǎn)動90度橫切，重復(fù)上述過程，對比觀察無癥狀側(cè)使異常部位的檢查更容易。 

    （二）正常肌肉超聲解剖： 

    各個骨骼肌的纖維都由肌內(nèi)膜包裹，肌肉纖維聚集成束裝，被肌束膜包裹，肌內(nèi)膜、肌束膜是由結(jié)締組織血管神經(jīng)和脂肪組織組成的，整塊肌肉周圍致密的結(jié)締組織鞘稱作肌外膜，室筋膜可以把單塊的肌肉或肌肉群分開。這些結(jié)構(gòu)在超聲上很容易觀察到，肌束表現(xiàn)為低回聲，肌束膜纖維脂肪隔看起來象強(qiáng)回聲的線把肌束分開。肌外膜、神經(jīng)、筋膜、肌腱和脂肪相對于肌束顯示為強(qiáng)回聲，這些結(jié)構(gòu)使肌肉的翼狀結(jié)構(gòu)更容易辨認(rèn)。肌肉之間的脂肪層，有助于肌肉的分開，在長軸翼狀結(jié)構(gòu)很易辨認(rèn)，在橫切面上，肌肉表現(xiàn)為斑點狀結(jié)構(gòu)。 

    （三）肌肉病變  

    肌肉的主要病變是與職業(yè)和運動有關(guān)的肌肉的創(chuàng)傷，損傷可以進(jìn)一步分為肌肉內(nèi)損傷和肌肉邊緣的損傷。 

    1、肌肉內(nèi)病變： 

    （1）肌肉斷裂 

    肌肉斷裂的 原因有擠壓（直接損傷）和拉傷（間接損傷）。肌肉被間接外力突然擠壓到骨骼上，這種類型損傷常發(fā)生在體育運動及交通事故時。這使肌肉纖維和與之相關(guān)的血管受擠壓形成血腫。超聲特征性表現(xiàn)為有粗糙邊界的不規(guī)則的腔，新鮮出血為粗大點狀回聲可見飄動。大約在48-72小時，則變?yōu)闊o回聲。隨后的檢查超聲可觀察愈合過程，即有回聲的組織從外周向中心延續(xù)，斑痕組織表現(xiàn)為強(qiáng)回聲，有聲影出現(xiàn)者應(yīng)考慮骨化性肌炎。 

    拉傷是由于內(nèi)在的力量突然收縮肌肉造成，最常見于田徑，舉重等運動。拉傷的超聲表現(xiàn)可分為三種類型：伸長撕裂，部分撕裂和完全撕裂。伸長撕裂發(fā)生在肌肉伸長超過其彈性限度時，但損傷不超過肌肉實質(zhì)的5%。超聲顯示在肌腹內(nèi)由于出血或積液有小的菱形低回聲。損傷兩周后隨訪，可發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常的肌肉組織，伸長撕裂的治療是堅持休息和減輕疼痛。部分性撕裂是范圍更大的撕裂，肌肉伸長超過了它的彈性限度更多，撕裂大于肌肉實質(zhì)的5% ，但小于肌肉的完全斷裂。患者常感到突然的噼叭聲，伴隨局部的巨痛。急性期，肌肉結(jié)構(gòu)完全消失。與伸長撕裂不同的是局部壓痛和腫脹。如果肌肉位置表淺，則可出現(xiàn)瘀斑。超聲可以很好的顯示肌肉的連續(xù)性中斷及纖維膜的斷裂。低回聲的腔，腔內(nèi)強(qiáng)回聲的厚壁和掛鈴征是肌肉撕裂的超聲特點。治療包括外科修復(fù)。完全性組織撕裂較伸長撕裂和部分性撕裂都少見，它起初的臨床表現(xiàn)與部分撕裂類似，也有報道說可伴隨著昏厥。超聲檢查發(fā)現(xiàn)損傷肌肉完全分離并回縮，回縮肌肉的遠(yuǎn)端部分聚集成一團(tuán)，類似于軟組織腫物，血腫填充了回縮肌肉末端。 

    血腫：血腫形成是肌肉斷裂的特點，血腫的大小通常可以指示出損傷的范圍。直接損傷將導(dǎo)致富含血管的纖維脂肪層挫傷，這一層在聲像圖上顯著增厚。混合性出血使得回聲增強(qiáng)，伸長撕裂也可以引起纖維脂肪層的挫傷。在這種情況下，肌外膜 的血管也可以發(fā)生斷裂，形成肌間血腫，肌間血腫的特征是肌肉筋膜間積血。許多廣泛的挫傷將導(dǎo)致肌肉間液體積聚，其超聲表現(xiàn)為受損的肌肉體積增大，包括肌纖維和肌間隔均增大，回聲增強(qiáng)。在完全性斷裂時液體的積聚可以達(dá)到100ml，超過筋膜。大血腫可以表現(xiàn)出占位效應(yīng)，引起室筋膜綜合征，進(jìn)一步危及周圍肌肉和神經(jīng)的安全。 

    肌間血腫的發(fā)展和結(jié)局與身體其他部位血腫無明顯區(qū)別。活動性出血是強(qiáng)回聲，數(shù)小時內(nèi)，出血類似于低回聲，幾個小時之后血清細(xì)胞成分及纖維將折出，出現(xiàn)可以確認(rèn)的液平面，幾天之后積液進(jìn)一步變成均勻的無回聲區(qū)。積液在幾個星期時間里若沒有其他干擾可以慢慢地被吸收。 

    肌肉斷裂的愈合：用超聲來評價肌肉斷裂愈合的目的有三點；第一是估計損傷的范圍，測量傷口處肌肉分開的距離。損傷所占肌肉實質(zhì)的比例越大，肌肉離斷的距離越寬，瘢痕組織所占的比例越大，這些信息可以指導(dǎo)臨床決定是否進(jìn)行干預(yù)，如果需要可以據(jù)此指導(dǎo)制定出方案。第二個目的是確定愈合的進(jìn)展，隨著愈合的進(jìn)展，血腫壁 逐漸加厚，壁的內(nèi)表面回聲逐漸較外圍減低，直到整個腔都被充滿，幾個星期之后，這個部位將進(jìn)一步重組可以看到更多的正常的肌肉結(jié)構(gòu)和纖維脂肪組織，連續(xù)的隨訪檢查，對確定何時能進(jìn)行一些有限的關(guān)節(jié)活動是非常有用的。損傷已被瘢痕組織填滿，但進(jìn)一步的重建還不明顯時恢復(fù)訓(xùn)練，再次發(fā)生損傷的機(jī)率極高。過早的關(guān)節(jié)活動會延長愈合時間，增加瘢痕形成，對運動員本身是極度大的損害。用超聲評價肌肉斷裂愈合的最后一個目的是估計瘢痕形成的大小及數(shù)目。一種不常見的肌肉撕裂的愈合是肌肉囊腫的形成，小腿是囊腫常見的部位，囊腫的超聲表現(xiàn)可能與單純性囊腫有輕微差別，可見到一個很薄的壁伴有結(jié)節(jié)性增厚區(qū)。 骨化性肌炎：肌肉挫傷伴肌間血腫可經(jīng)鈣化然后骨化，這種損傷稱骨化性肌炎。常見于運動員和經(jīng)常鍛煉的人。骨化性肌炎的進(jìn)展，用超聲顯像很易追蹤。起初在損傷3個星期內(nèi)，可看到損害處類似軟組織腫物，內(nèi)部結(jié)構(gòu)紊亂不均質(zhì)。在這個時期損害在超聲上與軟組織腫瘤很難鑒別，在臨床上則把損害當(dāng)作肌層內(nèi)可觸知的堅硬的硬塊。損傷發(fā)生3--4個星期后，第一次出現(xiàn)了鈣化，早期的鈣化伴隨著肌肉的羽毛樣結(jié)構(gòu)。鈣化主要分布于病變的外周，是骨化性肌炎的特點。以后緊接著是骨化。在成熟的過程中，聲影逐漸明顯。