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腰椎間盤的康復(fù)治療

腰椎間盤突出癥是較為常見的疾患之一，主要是因為腰椎間盤各部分（髓核、纖維環(huán)及軟骨板），尤其是髓核，有不同程度的退行性改變后，在外力因素的作用下，椎間盤的纖維環(huán)破裂，髓核組織從破裂之處突出（或脫出）于后方或椎管內(nèi)，導(dǎo)致相鄰脊神經(jīng)根遭受刺激或壓迫，從而產(chǎn)生腰部疼痛，一側(cè)下肢或雙下肢麻木、疼痛等一系列臨床癥狀。腰椎間盤突出癥以腰4～5、腰5～骶1發(fā)病率最高，約占95%。

1.臨床分型及病理

從病理變化及CT、MRI表現(xiàn)，結(jié)合治療方法可作以下分型。

1.膨隆型 纖維環(huán)部分破裂，而表層尚完整，此時髓核因壓力而向椎管內(nèi)局限性隆起，但表面光滑。這一類型經(jīng)保守治療大多可緩解或治愈。

2.突出型 纖維環(huán)完全破裂，髓核突向椎管，僅有后縱韌帶或一層纖維膜覆蓋，表面高低不平或呈菜花狀，常需手術(shù)治療。

3.脫垂游離型 破裂突出的椎間盤組織或碎塊脫入椎管內(nèi)或完全游離。此型不單可引起神經(jīng)根癥狀，還容易導(dǎo)致馬尾神經(jīng)癥狀，非手術(shù)治療往往無效。

4.Schmorl結(jié)節(jié) 髓核經(jīng)上下終板軟骨的裂隙進入椎體松質(zhì)骨內(nèi)，一般僅有腰痛，無神經(jīng)根癥狀，多不需要手術(shù)治療。

2.治療原則

（1）急性發(fā)作期：此期神經(jīng)根水腫和無菌性炎癥明顯，應(yīng)以臥床休息為主，臥床時間不應(yīng)超過1周；活動時可借助腰圍固定；理療時禁用溫?zé)岑煼ǎ粻恳嚯x不宜過大，時間不宜過長；手法治療以肌松類手法為主；應(yīng)避免腰背部的等張運動訓(xùn)練。

（2）恢復(fù)期：可用溫?zé)嵛锢碇委煟纳蒲貉h(huán)；手法治療以松動手法為主，如推拿的旋扳手法；進行腰背肌和腹肌的肌力訓(xùn)練，改善腰椎穩(wěn)定性；鼓勵適度活動；避免可能加重癥狀的體位和姿勢；減少腰背受力，改善工作環(huán)境，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)。

3.康復(fù)治療措施

根據(jù)不同時期，可選擇臥床、腰椎牽引、物理因子治療、手法治療、運動療法等治療方法。

（1）采取適宜的體位姿勢 在椎間盤突出的急性期，患者應(yīng)避免屈髖、屈膝或軀體前傾的坐姿。如必須坐起時，軀干應(yīng)置于后傾位（約120°），并且有靠墊支撐腰椎。當(dāng)屈髖、屈膝坐姿時，椎間盤內(nèi)壓增加50%，如果軀干再前傾的話則椎間盤內(nèi)壓是原先的兩倍。椅背后傾120°，且以125px厚的襯墊支持腰椎的半臥位姿勢，對椎間盤的壓力是最小的。

（2）臥床休息和適度運動 急性期臥床休息可緩解疼痛，且有利于損傷組織的愈合，但是應(yīng)該經(jīng)常起床，做短暫的站立、行走和適度的運動。不宜采取絕對的完全臥床方法。

（3）腰椎牽引 腰椎牽引是治療腰椎間盤突出癥的有效方法。根據(jù)牽引力的大小和作用時間的長短，將牽引分為慢速牽引和快速牽引。

①慢速牽引 即小重量持續(xù)牽引，是沿用很久的方法，療效肯定。慢速牽引是持續(xù)性牽引，對緩解腰背部肌肉痙攣有明顯效果；持續(xù)牽引時腰椎間隙增寬，可使突出物部分還納，減輕對神經(jīng)根的機械刺激，松解神經(jīng)根粘連。慢速牽引包括很多方法，如自體牽引(重力牽引)、骨盆牽引、雙下肢皮牽引等。這些牽引的共同特點是作用時間長，而施加的重量小，大多數(shù)病人在牽引時比較舒適，在牽引中還可根據(jù)病人的感覺對牽引重量進行增加或減小。牽引重量一般為體重的30%-60%，牽引時間急性期不超過10分鐘；慢性期一般20-30分鐘，1-2次/天，10-15天為一療程。

慢速牽引適應(yīng)癥：腰椎間盤突出癥；腰椎退行性變引起的腰腿痛；急性腰扭傷；腰椎小關(guān)節(jié)疾患。禁忌癥：因牽引時間長，對呼吸運動有限制，老年人特別是有心肺疾病的患者應(yīng)慎用。

②快速牽引 即三維多功能牽引，由計算機控制，在治療時可完成三個基本動作：水平牽引、腰椎屈曲或伸展、腰椎旋轉(zhuǎn)。快速牽引重量大，為患者體重的1.5～2倍，作用時間短，0.5～2s，多在牽引的同時加中醫(yī)的正骨手法。多方位快速牽引包括三個基本參數(shù)：牽引距離45-60mm，傾角10度-15度，左右旋轉(zhuǎn)10度-18度。每次治療重復(fù)牽引2-4次，多數(shù)一次治療即可，若需第二次牽引，需間隔5-7天，兩次治療無效者，改用其他治療。不良反應(yīng)：牽引后6小時-2天內(nèi)有部分患者腰及患下肢疼痛加重，還有的表現(xiàn)腹脹、腹痛，另有操作不當(dāng)造成肋骨骨折、下肢不完全癱瘓、馬尾損傷的報道。

快速牽引適應(yīng)癥：輕中度的腰椎間盤突出癥；腰椎小關(guān)節(jié)功能紊亂；早期強直性脊柱炎；退行性變引起的慢性下背痛。禁忌癥：重度腰椎間盤突出；腰脊柱結(jié)核和腫瘤；骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核；馬尾腫瘤；急性化膿性脊柱炎；重度骨質(zhì)疏松癥；孕婦；腰脊柱畸形；較嚴(yán)重的高血壓、心臟病及有出血傾向的患者。另外，對于后縱韌帶骨化和突出椎間盤的骨化以及髓核摘除術(shù)后的患者都應(yīng)慎用。

（4）理療 理療有鎮(zhèn)痛、消炎、緩解肌緊張和松解粘連等作用，在腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療中是不可缺少的治療手段。臨床應(yīng)用證明，對減輕因神經(jīng)根壓迫而引起的疼痛、改善患部微循環(huán)，消除神經(jīng)根水腫，減輕因神經(jīng)刺激而引起的痙攣，促進腰部及患肢功能的恢復(fù)起著非常重要的作用。常用針灸、電腦中頻、紅外線、石蠟、火罐等療法。

（5）運動療法 腰椎間盤突出癥患者應(yīng)積極配合運動治療，以提高腰背肌肉和腹肌張力，改變和糾正異常力線，增強韌帶彈性，活動椎間關(guān)節(jié)，維持脊柱穩(wěn)定性。急性期常用腰背肌和腹肌等長收縮練習(xí)；恢復(fù)期可應(yīng)用等張運動，如采用Williams體操和脊柱伸展體操等，增強腰背肌和腹肌肌力，增強脊柱穩(wěn)定性。