冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病是心肌耗氧量和冠狀動(dòng)脈供血供氧量間不平衡，出現(xiàn)心肌供血不足所致的心肌損害性心臟病。最常見的病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起冠狀動(dòng)脈管腔狹窄和閉塞，故簡稱冠心病。粥樣硬化病變使管腔狹窄或閉塞，為逐漸發(fā)展過程。血管痙攣、斑塊出現(xiàn)裂紋、破潰、出血、血栓形成導(dǎo)致管腔的急性狹窄或完全閉塞，則為急性過程。本病屬中醫(yī)“心痛”、“胸痹”等范疇，嚴(yán)重者亦可表現(xiàn)為“真心痛”。本病的發(fā)生與年齡、嗜食膏粱厚味、勞累過度或者缺乏體力活動(dòng)、嗜好煙酒、七情內(nèi)傷等有密切關(guān)系。主要病機(jī)是本虛標(biāo)實(shí)，心脈失養(yǎng)或心脈不通，本虛是氣血陰陽虧虛，標(biāo)實(shí)是痰濁、寒凝、淤血阻滯。
一、診斷
(一) 疾病診斷
1 中醫(yī)診斷：參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》(ZY／T001．1-94)、1990年中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)修訂的《冠心病中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)》和1995年國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組《中醫(yī)心病診斷療效標(biāo)準(zhǔn)與用藥規(guī)范》。
1.1膻中或心前區(qū)憋悶疼痛，甚則痛徹左肩背、咽喉、左上臂內(nèi)側(cè)等部位。<呈發(fā)作性或持續(xù)不解，常伴有心悸氣短，自汗，甚則喘息不得臥。)
1.2胸悶胸痛一般幾秒到幾十分鐘而緩解。(嚴(yán)重者可疼痛劇烈，持續(xù)不解，汗出肢冷，面色蒼白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危象，可發(fā)生猝死。
1.3 多見于中年以上，常因操勞過度，抑郁惱怒或多飲暴食，感受寒冷而誘發(fā)。
1.4查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)等可輔助診斷。根據(jù)病情可作心肌酶譜測(cè)定，心電圖動(dòng)態(tài)觀察。
1.5必要時(shí)行冠脈CT、心肌核素顯像或冠狀動(dòng)脈造影檢查以明確診斷。
2 西醫(yī)診斷 參照我國2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)公布的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》。
3 心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 參照1972年加拿大心血管學(xué)會(huì)心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。
(二)證候診斷
1 心痛發(fā)作期
1.1寒凝血瘀證：遇冷則疼痛發(fā)作，或悶痛，舌淡暗、苔白膩，脈滑澀。
1.2氣滯血瘀證：疼痛劇烈多與情緒因素有關(guān)，舌暗或紫暗、苔白，脈弦滑。
2 心痛緩解期
2.1氣虛血瘀證：胸痛、胸悶，動(dòng)則尤甚，休息時(shí)減輕，乏力氣短，心悸汗出，舌體胖有齒痕，舌質(zhì)暗有瘀斑或瘀點(diǎn)、苔薄白，脈弦或有間歇。
2.2氣陰兩虛、心血瘀阻證：胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦＃鰟趧t甚，舌暗紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)代。
2.3痰阻血瘀證：胸脘痞悶如室而痛，或痛引肩背，氣短，肢體沉重，形體肥胖痰多，納呆惡心，舌暗苔濁膩，脈弦滑。
2.4氣滯血瘀證：胸悶胸痛，時(shí)痛時(shí)止，竄行左右，疼痛多與情緒因素有關(guān)，伴有脅脹，喜嘆息，舌暗或紫暗、苔白，脈弦。
2.5熱毒血瘀證：胸痛發(fā)作頻繁、加重，口干口苦，口氣濁臭，煩熱，大便秘結(jié)，舌紫暗或暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑或滑數(shù)。
二、中醫(yī)診療思路
我科充分梳理了國內(nèi)中醫(yī)治療該病的經(jīng)驗(yàn)，遵循國家中醫(yī)藥管理局制定的胸痹心痛病（慢性穩(wěn)定性心絞痛）中醫(yī)診療方案，結(jié)合自己長期的臨床觀察和實(shí)踐，認(rèn)為本病是由正氣虧虛，飲食、情志、寒邪引起的痰濁、瘀血、氣滯、寒凝痹阻心脈，以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一種病證。常伴有心悸，氣短，呼吸不暢，甚至喘促，驚恐不安，面色蒼白，冷汗自出等。多由勞累、飽餐、寒冷及情緒激動(dòng)而誘發(fā)，亦可無明顯誘因或安靜時(shí)發(fā)病。無論虛實(shí)，血脈瘀滯總是冠心病心絞痛的一個(gè)基本病理環(huán)節(jié)，活血化瘀是治療基本大法。
三、中醫(yī)治療方案
（一）辨證治療
1 心痛發(fā)作期治療
1.1寒凝血脈證
治法：辛溫通陽，開痹散寒
方藥：瓜蔞薤白湯加味
瓜蔞15g、薤白10g、桂枝10g、細(xì)辛3g、檀香10g、良姜10g、元胡10g、郁金10g、枳殼10g、炙甘草10g。
臨證加減：若短氣、面白、背冷等，可加用仙靈脾10g、附片10g，大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g。
此類藥物多屬芳香溫通之品，辛香走竄，可耗傷氣陰，冠心病患者多素體虧虛，故應(yīng)中病即止，不可久服。
1.2氣滯血瘀證
治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛
方藥：血府逐瘀湯加減
當(dāng)歸12g、熟地12g、桃仁10g、紅花10g、枳殼10g、白芍15g、柴胡10g、桔梗10g、川芎15g、川牛膝15g、元胡10g、桂枝10g、甘草10g。
臨證加減：噯氣頻頻，腹脹呃逆，加竹茹15g，炒麥芽15g；脅痛明顯，加川楝子9g；食欲不振，納差，加焦三仙各15g，陳皮10g，雞內(nèi)金10g。兼痰濁者加陳皮10g，半夏10g。
2 心痛緩解期治療
2.1 氣虛血瘀證
治法：益氣健脾，活血養(yǎng)心
方藥：保元湯合桃紅四物湯加減
人參10g、黃芪30g、白術(shù)15g、當(dāng)歸12g、茯苓10g、阿膠10g、遠(yuǎn)志12g、酸棗仁15g、木香10g、紅花10g、丹參15g、元胡10g、郁金10g、生姜3片、大棗4枚、甘草10g。
臨證加減：失眠，多夢(mèng)，加夜交藤15g、合歡皮15 g；悶痛明顯，胸痛徹背，加栝樓薤白桂枝湯溫通胸陽；頭暈耳鳴，加菊花10，桑葉10 g，夏枯草15 g。兼痰濁者加陳皮10g，半夏10g。
2.2 氣陰兩虛證
治法：益氣養(yǎng)陰，活血通脈
方藥：生脈散、當(dāng)歸黃芪補(bǔ)血湯合丹參飲加減
黨參15g、麥冬15g、五味子15g、黃芪30g、當(dāng)歸10g、丹參15g、紅花10g、雞血藤15g、元胡10g、郁金10g。
臨證加減：口干欲飲，陰虛明顯者可加葛根15g，天花粉15g；舌苔黃膩，大便秘結(jié)，痰熱較盛者可加大黃6g，枳實(shí)10g；頭暈耳鳴，頭痛頭脹，肝陽上亢者可加菊花10g，珍珠母20g。失眠多夢(mèng)，心煩急噪，心神不寧者加炒棗仁15g，合歡皮15g，夜交藤15g，生龍牡15g。
2.3 心陰虧虛證
治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神
方藥：天王補(bǔ)心丹加減
人參10g、玄參15g、丹參15g、茯苓15g、遠(yuǎn)志15g、桔梗15g，生地15g，當(dāng)歸15g、五味15g、天門冬15g、麥門冬15g、柏子仁15g、酸棗仁15g、砂仁6g、元胡10g、郁金10g。
臨證加減：若口干，心煩內(nèi)熱著者，加地骨皮15g、知母15g；若脅下痞塊者，加三棱6g、莪術(shù)6g、土鱉蟲10g；陰陽兩虛，證見畏寒、肢冷，脈結(jié)代者可合用炙甘草湯加減；失眠多夢(mèng)者加夜交藤15g、合歡皮15g；若兼尿少浮腫者加澤瀉15g、茯苓皮15g、炒葶藶子15g。
2.4痰阻血瘀證
治法：通陽泄?jié)幔硖祷钛?/div>
方藥：栝蔞薤白半夏湯合桃紅四物湯加減
栝蔞15g、薤白10g、半夏10g、桂枝10g、陳皮10g、茯苓15g、枳殼10g、丹參15g、川芎15g、紅花10g、桃仁10g、茯苓15g、白術(shù)15g、神曲10g、甘草6g。
臨證加減：咳嗽痰多，胸悶氣短者，加炒杏仁9g，紫菀10g，冬花10g；腹脹便溏納差者，加焦白術(shù)10g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩，內(nèi)有熱者，加黃連，即黃連溫膽湯；乏力，氣短，脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡，加黃芪30g，黨參12g，生山藥30g。
2.5 心陽不振證
治法：補(bǔ)益陽氣，溫振心陽。
方藥：參附湯合桂枝甘草湯加減
人參10g、附片10g、桂枝10g、細(xì)辛3g、瓜蔞15g、薤白10g、枳殼10g、檀香6g、紅花10g、川芎15g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g、炙甘草10g。
臨證加減：胸痛明顯，且多在夜間發(fā)作，手足欠溫，上方去半夏加制附子6g，干姜10g；舌苔厚膩，有痰 者，加石菖蒲10g，炒遠(yuǎn)志10g，陳皮10g；出汗較多，口干，可合用黃芪、生脈飲等。
3 兼證治療
3.1兼心悸（心律失常） 合用炙甘草湯加減或甘草10g、生姜3片、人參10g、生地15g、桂枝10g、阿膠10g、麥冬15g、麻仁15g、大棗4枚等。
3.2兼喘證（心衰）
心肺氣虛，瘀血內(nèi)阻：合用生脈飲合血府逐瘀湯。若下肢水腫，苔薄膩或白膩者，可加桂枝10g、茯苓15g；若見氣喘者，加用葶藶大棗瀉肺湯。
脾腎陽虛，水濕不化：合用真武湯合防己黃芪湯加減。若水濕內(nèi)蘊(yùn)，腹部膨脹，納少脘悶，惡心嘔吐，苔白，脈緩者，宜合實(shí)脾飲加減；若氣虛，神疲乏力，甚則喘促汗出、心陽欲脫者，加人參10g，重用黃芪30g、制附子10g。
3.3 兼真心痛（急性心肌梗死） 合用四逆湯加減。
（二）辨證使用院內(nèi)制劑和中成藥
根據(jù)患者臨床證型不同，辯證選擇使用以下院內(nèi)制劑和中成藥：
蘇心膠囊（院內(nèi)制劑）：3粒 3次/日。
降脂導(dǎo)滯膠囊（院內(nèi)制劑）：3粒 3次/日。
芪參益氣滴丸：1袋/次，3次/日。
復(fù)方丹參滴丸：10粒 3次/日。
通心絡(luò)：3粒 3次/日。
麝香保心丸：3粒 3次/日。
疏血通注射液：6-8ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
丹參粉針劑：800m克以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
紅花注射液：20ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用， 1次/日。
丹紅注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
血塞通注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。
（三）外治法
1 針刺：“開瘀通痹”針法治療冠心病
主穴：心俞、膈俞、巨闕、膻中、郄門、陰郄、內(nèi)關(guān)
本方采用以“俞募配穴”為主的配穴原則，取心的俞穴心俞與其募穴巨闕相配以寧心通絡(luò)、安神定悸；取氣會(huì)膻中與血會(huì)膈俞以行氣活血開瘀；取手少陰心經(jīng)及手厥陰心包經(jīng)郄穴以活血止痛；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通于奇經(jīng)八脈之陰維脈，可寬胸理氣，活血通痹。
辨證加減：
（1）心痛發(fā)作期：寒凝血脈證加氣海、關(guān)元，散寒止痛；氣滯血瘀證加合谷、太沖，行氣活血。
（2）心痛緩解期：氣虛血瘀證加百會(huì)、氣海，益氣活血、通脈止痛；氣陰兩虛證加三陰交、氣海，益氣養(yǎng)陰、活血通脈；心陰虧虛證加三陰交、太溪，養(yǎng)心安神；痰阻血瘀證加豐隆、血海，健脾化痰、活血通脈；心陽不振證加命門、厥陰俞，溫振心陽。
（3）兼心悸：加攢竹、間使，安神定悸。
（4）兼喘證：心肺氣虛，瘀血內(nèi)阻證加尺澤、列缺，益氣活血、宣肺平喘；脾腎陽虛，水濕不化證加陰陵泉、足三里，溫補(bǔ)脾腎、利水消腫。
（5）兼真心痛：加水溝、涌泉，回陽救逆。
刺法：雙手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫針直刺，得氣后留針片刻即起針，其余諸穴依據(jù)補(bǔ)虛瀉實(shí)原則手法操作，留針30分鐘，每日一次。
2 拔罐
取肺俞、厥陰俞、心俞、膈俞、脾俞、腎俞，留罐5-10分鐘。
3 耳針
取心、神門、交感、皮質(zhì)下、腎上腺、胸、耳背心，王不留行籽貼壓，每次按壓約5分鐘，每日按壓5-10次，以耳廓潮紅為度。
4 艾灸
（1）心痛發(fā)作期：寒凝血脈證灸神闕、關(guān)元。
（2）心痛緩解期：氣虛血瘀證灸百會(huì)、氣海；痰阻血瘀證灸足三里、豐隆；心陽不振證灸命門、腎俞。
（3）兼真心痛：灸神闕。
灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用溫灸器，百會(huì)使用艾條溫和灸，灸30分鐘；神闕使用大艾柱隔鹽灸，連續(xù)施灸，不拘壯數(shù)，以期脈起、肢溫、證候改善。
5 穴位注射
取雙側(cè)①腎俞、足三里；②脾俞、豐隆，每次選用1組穴位，用丹參注射液穴位注射，每穴注射1-2ml，每日一次，兩組交替使用。
6 刮痧
胸部沿任脈以膻中為中心刮痧，背部取厥陰俞、心俞、膈俞刮痧。使皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)青紫的瘀斑或瘀點(diǎn)(出痧)。
7 中藥足浴
紅花30g、雞血藤30g、 伸筋草15g、透骨草30g、艾葉15g、川烏10g.濃煎500ml。加入全自動(dòng)足浴器泡足， 每次20分鐘，每日一次，七天為一療程。
8 真氣運(yùn)行法
（五）冠心病中醫(yī)診療設(shè)備
1 全自動(dòng)足浴器
2 足底反射治療儀
3 溫灸器
（六）護(hù)理
1一般護(hù)理
1.1按中醫(yī)內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行。
1.2床邊監(jiān)測(cè)，配備必要的搶救設(shè)備和用物。
1.3臥床休息，協(xié)助日常生活，適量運(yùn)動(dòng)，限制探視，防止情緒波動(dòng)。
1.4保持大便通暢，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。
2 病情觀察，做好護(hù)理記錄
2.1密切觀察胸痛的部位、性質(zhì)、時(shí)間及放射的部位。
2.2觀察患者心率、心律、血壓，及有無頸靜脈怒張。
2.4觀察患者心電圖變化，發(fā)現(xiàn)異常波型時(shí)，報(bào)告醫(yī)師并配合處理。
2.5觀察患者24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)尿量減少，報(bào)告醫(yī)師。
3 給藥護(hù)理 中藥湯劑一般溫服。寒凝心脈、心氣虛弱、心腎陽虛者中藥湯劑宜熱服。
4 飲食護(hù)理
4.1少量多餐，宜進(jìn)食低脂、低膽固醇、低熱量、高維生素、清淡、易消化的食物，避免飲食過飽及服用刺激性的酸、辣食物。
4.2心衰者宜低鹽飲食。
5 情志護(hù)理
避免情緒緊張及不良刺激。指導(dǎo)患者掌握自我排解不良情緒的方法，如轉(zhuǎn)移法、音樂療法、談心釋放法等。
（七）內(nèi)科基礎(chǔ)治療
穩(wěn)定性心絞痛常規(guī)服用抗血小板藥、降血脂藥、β- 受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑或硝酸酯類藥；急性冠脈綜合癥根據(jù)病情選擇以上藥物治療或溶栓、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)等治療。
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