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    心力衰竭是一種復(fù)雜的臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、容易疲勞（從而限制了患者的運動能力）和液體潴留（可引起肺水腫及外周水腫），是由于任何原因的初始心肌損傷（心肌梗死、血液動力負荷過重、炎癥）引起的心肌的結(jié)構(gòu)和功能變化，最終導(dǎo)致心室泵血功能低下，不能滿足組織代謝需求，或心臟僅在心室充盈壓升高情況下才能泵血正常的病理狀態(tài)。慢性心力衰竭是逐漸發(fā)生的心臟結(jié)構(gòu)和功能異常，心室重塑是其特征。心力衰竭屬于中醫(yī)的“心悸”、“喘證”、“痰飲”、“水腫”等范疇。

    1中醫(yī)診斷標準 參考《實用中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學》（陳可冀主編，北京醫(yī)科大學/中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社）。

    2 西醫(yī)診斷和分級標準 參照中華醫(yī)學會2007年頒布的“慢性心力衰竭的診斷和治療指南”、2009年中華醫(yī)學會編著《臨床診療指南-心血管內(nèi)科分冊》、Framingham心衰診斷標準和美國紐約心臟病協(xié)會心功能分級標準制定。

 Framingham心衰診斷標準

    同時存在2個主項或1個主項加2個次項，即可診斷為心力衰竭（除外明確肺源性或其他原因所致的右心衰、及急性心衰、或急性心梗后心衰）。

    超聲心動圖指標：

    ①收縮功能：以收縮末及舒張末的容量差計算射血分數(shù)(EF值)，雖不夠精確，但方便實用。正常EF值>50%，運動時至少增加5%。

    ②舒張功能：目前大多采用多普勒超聲心動圖二尖瓣血流頻譜間接測定心室舒張功能，心動周期中舒張早期心室充盈速度最大值為E峰，舒張晚期心室充盈最大值為A峰，E/A為兩者之比值。正常人E/A值不應(yīng)小于 1.2，中青年應(yīng)更大。舒張功能不全時，E峰下降，A峰增高，E/A比值降低。

    2.2 心力衰竭嚴重程度分級標準

    美國紐約心臟病學會(NYHA)的分級方案，主要是根據(jù)患者自覺的活動能力劃分為心功能四級，心力衰竭三度：

    I級（心功能代償期）：患者患有心臟病，但活動量不受限制，平時一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

    Ⅱ級（I度心衰）：心臟病患者的體力活動受到輕度的限制，休息時無自覺癥狀、但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。

    Ⅲ級（Ⅱ度心衰）：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述的癥狀。

    Ⅳ級（Ⅲ度心衰）：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。

    ( 二)證候診斷

    1.1 心肺氣虛、血瘀飲停證 胸悶氣喘，心悸，活動后誘發(fā)或加重，神疲乏力，咳嗽，咯白痰，面色蒼白，或有紫紺。舌質(zhì)淡或邊有齒痕，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

    1.2 氣陰兩虛、心血瘀阻證 胸悶氣喘，心悸，動則加重，乏力自汗，兩顴泛紅，口燥咽干，五心煩熱，失眠多夢，或有紫紺。舌紅少苔，或紫暗、有瘀點、瘀斑，脈沉細、虛數(shù)或澀、結(jié)代。

    1.3 陽氣虧虛、血瘀水停證 胸悶氣喘、心悸、咳嗽、咯稀白痰，肢冷、畏寒，尿少浮腫，自汗，汗出濕冷，舌質(zhì)暗淡或絳紫，苔白膩，脈沉細或澀、結(jié)代。

    1.4 腎精虧損、陰陽兩虛證 心悸，動輒氣短，時尿少肢腫，或夜臥高。腰膝酸軟，頭暈耳鳴，四肢不溫，步履無力，或口干咽燥。舌淡紅質(zhì)胖，苔少，或舌紅胖，苔薄白乏津，脈沉細無力或數(shù)，或結(jié)代。

    2.1 陽虛水泛證 喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，吐粉紅色泡沫樣痰，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細促。

    2.2 陽虛喘脫證 面色晦暗，喘悸不休，煩躁不安，或額汗如油，四肢厥冷，尿少肢腫，面色蒼白，舌淡苔白，脈微細欲絕或疾數(shù)無力。

    2.3 痰濁壅肺證 咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或頸脈顯露。舌淡或略青，苔白膩，脈沉或弦滑。

     慢性心力衰竭是心血管常見病，也是多種心血管疾病的最終歸宿。心主血脈，血脈運行全賴心中陽氣的推動，心系疾患日久，心氣不足，心陽不振，心之陽氣推動無力，血行滯緩，血脈痹阻，進一步肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開闔，水濕痰濁瘀血之邪內(nèi)停，凌心射肺而成，“血不利則為水”。心衰基本病機為陽氣虛衰，因陽氣虛衰導(dǎo)致血瘀痰濁水飲等病理產(chǎn)物，其本在陽氣虛衰，其標在血瘀痰濁水飲停聚。

    基于此我科治療慢性心力衰竭主要采用溫陽益氣、祛瘀利水攻補同施法，以生脈散、黃芪當歸補血湯、桂枝甘草湯為補益主方，苓桂術(shù)甘湯、桃紅四物湯、五苓散、十棗湯為活血逐水主方加減配伍，并遵循國家中醫(yī)藥管理局制定的心衰病（慢性心力衰竭）中醫(yī)診療方案，治療各種原因引起的心力衰竭取得了良好的療效。

    （一）辨證治療

    1.1心肺氣虛、血瘀飲停證

    治法：補益心肺，活血化瘀。

    方藥：保元湯合桃紅四物湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。

    人參10g、黃芪30g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝10g、桃仁10g、紅花10g、當歸10g、川芎15g、葶藶子15g、豬苓15g、澤瀉15g、車前子15g、甘草15g、大棗4枚等。

    臨證加減：若脅下痞塊堅硬，可改用膈下逐瘀湯加減；兼有痰濁者可合用二陳湯加減。

    1.2 氣陰兩虛、心血瘀阻證

    治法：益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。

    方藥：生脈散合血府逐瘀湯加減。

    人參10g、麥冬15g、五味子15g、黃精15g、玉竹15g、桃仁10g、紅花10g、桂枝10g、當歸10g、川芎15g、赤芍15g、茯苓皮15g、白術(shù)15g、車前子15g、冬瓜皮15g等。

    臨證加減：若口干，心煩內(nèi)熱著者，加生地10g、地骨皮10g、知母15g；胸悶、胸痛者加炒枳殼10g、元胡10g、郁金10g；若脅下痞塊者，加三棱10g、莪術(shù)10g；陰陽兩虛，證見畏寒、肢冷，脈結(jié)代者可合用炙甘草湯加減；失眠多夢者加炒棗仁15g、柏子仁15g。

    治法：益氣溫陽，化瘀利水。

    方藥：參附湯合丹參飲、苓桂術(shù)甘湯加味。紅參10g、制附子10g、茯苓15g、白術(shù)15g、桂枝10g、丹參15g、赤芍15g、益母草15g、炒葶藶子15g、砂仁6g、大腹皮15g、車前子15g、澤瀉15g、豬苓15g、大棗4枚等。

     臨證加減：若短氣、面白、背冷等，可加用仙靈脾10g、巴戟天15g等；大便溏泄者加干姜10g或炮姜10g；氣短喘促明顯加參蛤散10g。

    1.4 腎精虧損、陰陽兩虛證

    治法：填精化氣，益陰通陽。

    方藥：左、右歸丸合生脈散加減。

    陽虛較甚，選右歸丸合生脈散(熟地黃15g、山藥15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹿角片10g、制附子10g、肉桂10g、紅參10g、麥冬15g、五味子15g)；陰虛較甚，選左歸丸合生脈散(熟地15g、山茱萸15g、枸杞子15g、菟絲子15g、鹿角片10g、山藥15g、豬苓15g、茯苓15g、澤瀉15g、生曬參15g、麥冬15g、五味子15g)。

    臨證加減：咳喘、咯吐痰涎重用葶藶子15g、加蘇子10g；心下痞塞、干嘔或嘔吐明顯者加陳皮10g、竹茹10g；脅下痞塊、肝脾腫大者加三棱10g、莪術(shù)10g；若脘腹脹滿，納少者，加陳皮10g、厚樸10g；若浮腫，尿少明顯，加肉桂10g，冬瓜皮15g、葫蘆皮15g；若咳喘，難以平臥，陽虛水泛者，加桂枝10g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、五加皮15g、桑白皮15g、炒二丑10g。

    2.1 陽虛水泛證

    治法：溫陽利水，瀉肺平喘。

    方藥：真武湯合葶藶大棗瀉肺湯加減。

    熟附子10g、白術(shù)15g、白芍15g、豬苓15g、茯苓15g、車前子15g、澤瀉15g、葶藶子15g、炙甘草15g、地龍10g、桃仁10g、煅龍骨15g、煅牡蠣15g等。

臨證加減：咳喘、咯吐黃痰者加桑白皮10g、川貝10g、黃芩10g；血瘀甚，紫紺明顯，可加澤蘭10g、紅花10g、丹參20g、益母草20g；水腫勢劇，上凌心肺，心悸喘滿，倚息不得臥者，加沉香10g、炒二丑10g等。

    2.2 陽虛喘脫證

    治法：回陽固脫。

    方藥：參附龍牡湯加味。

    人參15g、炮附子15g、煅龍牡15g、干姜15g、桃仁15g、紅花15g、紫石英15g、炙甘草15g等。

    臨證加減：陽虛甚，氣息微弱，四肢厥冷，附子加量，加用肉桂15g、桂枝15g；陰虛甚，氣息喘促，心煩內(nèi)熱，加麥冬15g、玉竹15g、沙參15g；若尿少，加茯苓15g、車前子15g、澤瀉15g；若喘息不得臥者，加服黑錫丹15g、蛤蚧粉15g。

    2.3 痰濁壅肺證

    治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。

    方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。

    炙蘇子10g、白芥子15g、萊菔子15g、紫菀15g、款冬花15g、地龍10g、葶藶子15g、車前子15g、桃仁10g、杏仁10g、炙枇杷葉15g、制附子10g、白術(shù)15g、白芍15g、茯苓15g等。

    臨證加減：咳嗽痰多，胸悶氣短者，加炒杏仁10g，紫菀15g，冬花15g；腹脹便溏納差者，加焦白術(shù)10g，炒山藥30g，焦三仙各15g；舌苔黃，心煩，內(nèi)有熱者，加黃連10g；乏力，氣短，加黃芪30g，黨參12g。

     3.1兼有心悸（心律失常）：合用炙甘草湯加減。

     3.2兼有喘脫（心源性休克）：合用四逆湯加減。

     3.3兼有關(guān)格（腎衰）：合用大黃附子湯加減。

    根據(jù)患者臨床證型不同，辯證選擇使用以下院內(nèi)制劑和中成藥：

    蘇心膠囊（院內(nèi)制劑）：3粒 3次/日。

    芪參益氣滴丸：1袋/次，3次/日。

    強心膠囊（院內(nèi)制劑）：3粒 3次/日。

    芪藶強心膠囊：3粒 3次/日。

    參麥注射液：45ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。

    參附注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。

    生脈注射液：40ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用， 1次/日。

    丹紅注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。

    血塞通注射液：30ml以5%葡萄糖250ml稀釋后使用，1次/日。

    （1）慢性穩(wěn)定期主穴：

    厥陰俞、心俞、膈俞、關(guān)元、巨闕、膻中、內(nèi)關(guān)、足三里、三陰交

    本方采用以“俞募配穴”為主的配穴原則，取心、心包經(jīng)的俞穴心俞、厥陰俞，與其募穴巨闕、膻中相配以寧心通絡(luò)、安神定悸；膻中又為氣之會穴，與血會膈俞相配以行氣活血開瘀；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，通于奇經(jīng)八脈之陰維脈，可寬胸理氣，活血通痹；關(guān)元溫補腎陽，以益心陽；足三里健脾利濕，益氣通陽；三陰交為足三陰經(jīng)之交會，可活血利水。

    辨證加減：心肺氣虛、血瘀飲停證加肺俞、氣海，補益心肺；氣陰兩虛、心血瘀阻證加氣海、太溪，益氣養(yǎng)陰；陽氣虧虛、血瘀水停證加百會、命門，益氣溫陽；腎精虧損、陰陽兩虛證加腎俞、照海，益陰通陽。

    （2）急性加重期主穴：

    百會、水溝、涌泉、氣海、關(guān)元、命門

    百會位于巔頂，為諸陽之會，可溫通一身之陽氣；水溝、涌泉為急救固脫之要穴，取之有開竅醒神之功；氣海、關(guān)元、命門益氣溫陽，固脫救逆。

    辨證加減：陽虛水泛證加水分、水道，利尿行水；陽虛喘脫證加列缺、定喘，固脫平喘；痰濁壅肺證加天突、豐隆，化痰平喘。

    （3）兼有心悸：加通里、神門，安神定悸。

    （4）兼有喘脫：加素髎、勞宮，醒神開竅。

    （5）兼有關(guān)格：加腎俞、三焦俞，通調(diào)三焦、溫陽利水。

    刺法：雙手消毒后，背腰部腧穴使用25mm毫針直刺，得氣后留針片刻即起針，其余諸穴依據(jù)補虛瀉實原則手法操作，留針30分鐘，每日一次。

    慢性穩(wěn)定期：取肺俞、厥陰俞、心俞、膈俞、脾俞、三焦俞、腎俞，留罐5-10分鐘。

    取心、腎、神門、交感、皮質(zhì)下、腎上腺、胸、耳背心。

    慢性穩(wěn)定期：王不留行籽貼壓，每次按壓約5分鐘，每日按壓5-10次，以耳廓潮紅為度。

    急性加重期：毫針淺刺，留針30分鐘。

    慢性穩(wěn)定期：灸氣海、關(guān)元、腎俞、命門、足三里。

    急性加重期：灸百會、神闕。

    灸法：腹部、背腰部及下肢腧穴使用溫灸器，百會使用艾條溫和灸，灸30分鐘；神闕使用大艾柱隔鹽灸，連續(xù)施灸，不拘壯數(shù)，以期脈起、肢溫、證候改善。

    慢性穩(wěn)定期：選心俞、膈俞、脾俞、腎俞、膻中。用白芥子、甘遂、細辛、炮附子共為細末，用生姜汁及蜂蜜調(diào)和成膏狀，制成直徑約1.5cm，厚約0.5cm大小的藥餅，于上述腧穴貼敷，膠布固定，留置4-6h，自覺局部發(fā)癢、微痛為度，每周一次。

    6 蠟療 每日一次，七天為一療程。

    7 足浴療法 制附子、桂枝、紅花、雞血藤、川烏、艾葉、伸筋草、透骨草。水煎足浴，每日1次，每次30分鐘。足浴療法是藥物與物理相結(jié)合的治療方法，足部的經(jīng)穴對調(diào)節(jié)人體陰陽平衡、氣血的運行有很好的作用，可減少末梢血管阻力,增加心搏出量,從而改善血運狀態(tài)；水溫宜在40～50℃；浸泡幾分鐘后，再在逐漸加水至踝關(guān)節(jié)以上，水溫保持在40℃。不宜過高，以免燙傷皮膚。滲出性皮膚病應(yīng)禁用浸浴療法。

    心衰綜合康復(fù)療法　

    適應(yīng)癥：心衰病穩(wěn)定期

    流程：心臟評估——康復(fù)前教育——康復(fù)運動——情志療法、飲食療法等。

    （1）心臟評估和康復(fù)前教育:要對病人作各種應(yīng)有的檢查，而且定期復(fù)查。這包括:①分級運動試驗測定;②超聲心動圖測定左室射血分數(shù)，進行心臟評估。病情必須穩(wěn)定，無休息時的心絞痛、失代償性心衰，或影響血液動力學穩(wěn)定的心律失常。嚴格按照Vera Bitter方法進行,觀察運動前后6min內(nèi)步行距離，制定運動方案。

    （2）康復(fù)運動

    運動處方的制定特別強調(diào)個體化原則。

    在考慮采用運動訓(xùn)練之前應(yīng)該進行詳盡的心肺功能和藥物治療的評定。

    活動時應(yīng)強調(diào)循序漸進、動靜結(jié)合、量力而行,不可引起不適或癥狀加重,禁忌劇烈運動,并要有恰當?shù)臏蕚浜徒Y(jié)束活動。

    治療時應(yīng)有恰當?shù)尼t(yī)學監(jiān)護,出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難以及其它癥狀時應(yīng)暫停活動,查明原因。嚴格掌握運動治療的適應(yīng)癥,特別注意排除不穩(wěn)定的心臟患者。

心功能Ⅳ級者,體力活動應(yīng)予限制,過多的體力活動會加重心臟負擔,加劇病情。此期的重點以靜為主,以動為輔。病情穩(wěn)定后立即開始被動運動,活動肩、肘、膝關(guān)節(jié),每次5～10min,1～2次/d,不應(yīng)有疲勞感。活動必須循序漸進,開始可以在床上伸展四肢,再緩慢下床,在床邊、室內(nèi)漫步;經(jīng)過一段時間后再逐漸緩慢增加活動量;病情好轉(zhuǎn)后,可到室外活動。如活動不引起胸悶、氣喘,則表明活動的適度。要以輕體力、小活動量、長期堅持為原則。

    （3）情志療法、飲食療法

    避免情緒波動，預(yù)防感冒。注意營養(yǎng)、水分和鈉鹽的入量，水腫者要適當限制鈉鹽攝入；飲食要有節(jié)制，宜清淡可口，進食蓮子、桂圓、大棗、山藥；水腫者，可服鯽魚黃芪赤小豆湯；夜間有陣發(fā)性心悸或喘促者，可以將晚餐提前。

    1 一般護理

    1.1　應(yīng)準確記錄24 h 出入量, 為臨床醫(yī)生提供較為準確的補液量。

    1.2　注意輸液速度的控制, 15～30 滴/ min 或依病情而定。補液量過多過快, 可因加重心臟前負荷而重新誘發(fā)或加重心衰; 過少過慢則血容量不足, 易誘發(fā)休克。

    1.3　注意心率、心律、呼吸、血壓、體重、脈象變化, 做好心電監(jiān)護及心電圖描記; 注意有汗無汗, 汗液性質(zhì)及多少, 注意四肢溫度及體溫變化, 保持呼吸道通暢, 若發(fā)現(xiàn)昏迷、脫證或嘔血時, 及時報告醫(yī)生; 對于呼吸困難及紫紺者, 應(yīng)予以持續(xù)高流量吸氧; 對肺心病而致煩躁不安者忌用或慎用鎮(zhèn)靜劑, 吸氧則以持續(xù)低流量為主。

    2 生活起居調(diào)護

    2.1　注意休息: 體力勞動和( 或) 情緒激動會增加心臟負荷,誘發(fā)心衰, 休息的目的是通過心臟工作量減少, 降低心肌耗氧量而控制心衰。但應(yīng)注意“動靜結(jié)合”的原則, 急性期采用“靜”的原則臥床休息; 緩解期, 則遵循“動”的原則, 適當活動, 防止靜脈血栓形成或肺栓塞。

    2.2　預(yù)防感冒

    3 心理調(diào)護

    隨著單純生物醫(yī)學模式向生物-心理-社會醫(yī)學模式發(fā)展,護理人員應(yīng)關(guān)心并了解患者的情志變化。心衰多見于年老體弱, 罹病日久之患者, 故護理人員應(yīng)多與患者談心, 溝通思想。

    常規(guī)給予心衰患者血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、β受體阻滯劑、利尿劑，重度心衰加用醛固酮受體抑制劑；急性發(fā)作期使用洋地黃或非洋地黃類強心劑。