一、診斷
（一）疾病診斷
1．診斷：參照《NCCN乳腺癌臨床實踐指南（2010中國版）》，病理學診斷為必須條件。
2．病期診斷：根據(jù)臨床檢查及手術病理結果，參照美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）第七版癌癥分期標準作出分期診斷。
（二）證候診斷
（1）氣滯痰凝證：乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，心煩易怒。或口苦咽干，頭暈目眩。舌苔薄白或薄黃。脈弦滑。
（2）沖任失調證：乳房腫塊脹痛，兩脅作脹，頭暈目眩。或月經(jīng)失調，腰膝酸軟，五心煩熱，目澀，口干。舌質紅，苔少有龜裂。脈細數(shù)無力。
（3）毒熱蘊結證：乳房腫塊迅速增大，疼痛或紅腫甚至潰爛翻花，分泌物臭穢或伴有倦怠乏力，食少納差等。或發(fā)熱，心煩，口干，便秘。舌質暗紅，舌苔黃白或黃厚膩。脈弦數(shù)或滑數(shù)。
（4）氣血兩虛證：疲倦乏力，精神不振，惡心，食欲不振，失眠多夢，口干少津，二便失調，白細胞下降等。舌淡，苔薄白。脈沉細弱。
（5）氣陰兩虛證：乏力、口干苦、喜飲，納差，乏力，腰膝酸軟，五心煩熱。舌質干紅，少苔或薄苔。脈細數(shù)或弦細。
（6）瘀毒互結證：腫瘤增長迅速，神疲乏力，納差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多為刺痛或脹痛，痛有定處；或伴有乳房腫物堅韌，若潰破則腐肉色敗不鮮。舌淡或淡暗，苔白。脈細數(shù)或弦細。
二、治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑
1．氣滯痰凝證
治法：舒肝理氣，化痰散結。
推薦方藥：海藻玉壺湯加減。海藻、昆布、柴胡、青皮、郁金、連翹、白芍、云苓、半夏、浙貝、草河車、山慈菇、白芷等。
2．沖任失調證
治法：調理沖任，滋補肝腎。
推薦方藥：逍遙散合左歸飲加減。郁金，柴胡，當歸，生地，白芍，牛膝，桔葉，菟絲子，枸杞子，生山藥，茯苓，夏枯草等。
3．毒熱蘊結證
治法：清熱解毒、消腫潰堅。
推薦方藥：仙方活命飲加減。金銀花、地丁、皂角刺、乳香、沒藥、浙貝、赤芍、山慈菇、白芷、蒲公英、玄參、夏枯草、龍葵、當歸等。
4．氣血兩虛證
治法：益氣養(yǎng)血，健脾補腎。
推薦方藥：八珍湯加減。生黃芪、太子參、白術、茯苓、女貞子、枸杞子、山萸肉、熟地、白芍、雞內金、焦三仙、雞血藤、阿膠等。
5．氣陰兩虛證
治法：益氣養(yǎng)陰，兼以解毒。
推薦方藥：沙參麥冬湯加減。北沙參、麥冬、玉竹、生黃芪、白術、花粉、女貞子、枸杞子、焦三仙、夏枯草、花粉、浙貝母、貓爪草等。
6．瘀毒互結證
治法：益氣化瘀解毒。
推薦方藥：桃紅四五湯加減。桃仁、紅花、生黃芪、黨參、鹿角霜、熟地、川芎、龍葵、半枝蓮、全蝎、土茯苓、白芍、元胡、水蛭等。
自汗明顯者加浮小麥；患側上臂腫脹加絡石藤、桑枝、路路通；便秘者加制大黃，火麻仁；眠差者加夜交藤、炒棗仁；嘔吐加砂仁、半夏；白細胞減少及貧血加阿膠、紫河車；血小板減少加茜草、大棗，鹿角膠；免疫功能低下加仙靈脾；解毒抗癌加半枝蓮、浙貝母、蜂房、山慈菇、木鱉子、夏枯草、龍葵等（根據(jù)病情可選擇數(shù)味藥物）。
（二）辨證選擇口服中成藥
根據(jù)病情選擇應用益氣養(yǎng)血、健脾補腎類中成藥如貞芪扶正膠囊（顆粒）、健脾益腎顆粒、參芪十一味顆粒、生血丸、生血寶顆粒等。或化瘀散結、解毒消腫類中成藥如西黃丸（膠囊）、小金丸（膠囊）等。
（三）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液
根據(jù)患者病情，中醫(yī)辨證結合辨病選用參芪扶正注射液、生脈注射液、參附注射液、康艾注射液、欖香烯注射液、艾迪注射液、鴉膽子注射液、華蟾素注射液、復方苦參注射液等。
（四）外治法
根據(jù)病情選擇穴位貼敷療法、中藥泡洗、中藥封包治療、熱奄包治療等外治法。用于乳腺癌上肢淋巴水腫，手足綜合癥，末梢神經(jīng)病變、惡性胸腔積液等。
1．中藥聯(lián)合理療治療患側上肢淋巴水腫
① 中藥：
推薦方藥：柴胡、郁金、路路通、當歸、雞血藤、絡石藤、海風藤、車前子、水蛭、桂枝。水煎內服兼外洗，每日一劑。
② 理療：
中醫(yī)按摩治療：首先按摩淋巴水腫肢體附近的正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后反復按摩水腫肢體，從遠心端到近心端方向進行向心性按摩。
壓力泵治療：使用氣壓式血液循環(huán)驅動治療儀，將可充氣的袖套置于水腫肢體，間斷地充氣，使水腫液向心流動，每次治療15分鐘，每日一次。
2．中藥泡洗治療末梢神經(jīng)病變
治療方法：生黃芪、當歸、紅花、黑附片、川烏、雞血藤、絡石藤、海風藤、路路通等，裝入布袋中加水2000ml，煎煮30分鐘，晾至適宜溫度（水溫約35℃～40℃），泡洗雙手、雙足，每次30分鐘，每日早、晚各1次。
3．中藥外敷治療惡性胸腔積液
治療方法：生黃芪60g，牽牛子20g，桂枝10g，豬苓20g，莪術30g，桃仁10g，薏苡仁60g等。水煮2次，濃縮后酌加冰片少許及賦型劑。外涂患側胸壁，外覆保鮮膜保持濕潤，每24小時換藥一次，兩次之間間隔2～4小時。
（五）針灸治療
根據(jù)病情及臨床實際可選擇應用體針、頭針、電針、耳針、腕踝針、眼針、灸法、穴位埋線和拔罐等方法。用于化療所致免疫功能低下、惡心嘔吐、便秘等消化道反應、手足麻木等神經(jīng)毒性、失眠焦慮抑郁狀態(tài)等。
1．針灸治療腫瘤合并焦慮抑郁狀態(tài)
適應證：適用于確診為焦慮抑郁狀態(tài)的腫瘤患者。
取穴：肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞、腎俞。
針具：華佗牌針灸針規(guī)格為25mm、￠0.35mm。
手法：將針向脊柱方向斜刺0.5寸。捻轉至患者產(chǎn)生酸麻脹感為度。留針三十分鐘。
療程：每周5次，共觀察六周。根據(jù)辨證論治，可隨證加減適當穴位。
2．針刺治療惡心嘔吐
適應證：適用于惡心嘔吐患者
取穴：雙側內關、足三里、太沖及中脘，嘔吐特別嚴重者，加經(jīng)外奇穴“止吐穴”（掌面腕橫紋正中下0.5寸）。
手法：患者取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，用25～40ｍｍ毫針，快速刺入皮下，足三里針刺1.5～2.0cm，內關穴針刺0.5cm，中脘穴針刺1.0cm，太沖穴平刺1.0cm，至“得氣”后，雙側內關穴同時施快速輕提輕插手法10～15次，在反復提插過程中，囑患者深呼吸2～3次；足三里、中脘、太沖穴施以平補平瀉手法；止吐穴針尖刺向中指端（針體呈15～30度角），大幅度捻轉強刺激。留針30～60分鐘，每隔10分鐘行針1次。
療程：每日治療1～2次。5天為1療程。
3．隔姜灸治療白細胞減少癥
適應癥：白細胞減少癥
取穴：大椎、脾俞、隔俞、胃俞、腎俞。
操作方法：施灸腧穴部位涂少量凡士林，取鮮姜一片（當中刺數(shù)孔），置于應灸腧穴部位，其上置艾柱，點燃，施灸3～5壯。觀察局部皮膚紅暈而不起皰為度，防止艾灰脫落燙傷患者。灸畢：用鑷子取出艾柱，姜片放于彎盤中，清潔局部皮膚。
（六）其他療法
可根據(jù)病情選擇，如足浴法治療肢體麻木，耳穴埋豆法治療惡心嘔吐等，也可根據(jù)病情酌情選用中醫(yī)診療設備，如氣壓式血液循環(huán)驅動儀等。
（七）內科基礎治療
主要包括疼痛、合并感染及發(fā)熱等并發(fā)癥的預防和治療。具體參考《臨床診療指南—腫瘤分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社2005年11月出版）。
（八）護理
包括飲食、口腔護理、呼吸道護理、中醫(yī)辨證護理、并發(fā)癥的預防與護理等。
三、療效評價
（一）評價標準
1．中醫(yī)癥狀
觀察中醫(yī)藥治療對患者臨床癥狀，如疲乏無力、食欲不振、睡眠障礙、焦慮、抑郁、疼痛、大小便等中醫(yī)證候的改善情況。
評定指標：中醫(yī)癥狀根據(jù)臨床觀察分為4級：（0）無癥狀、（1）輕度、（2）中度、（3）重度，治療情況根據(jù)癥狀出現(xiàn)的情況記錄。詳見附件。
評價方法：治療前后癥狀總積分情況比較（療前/療后）。
顯效：癥狀消失，或癥狀積分減少≥2/3；
有效：癥狀減輕，積分減少≥1/3，≤2/3；
無效：癥狀無減輕或減輕＜1/3。
2．生存質量
觀察中醫(yī)藥對患者生活質量的影響，治療前后進行生活質量判定。
評定指標：卡氏評分（KPS）。
評價方法：治療前后癥評分情況比較。
顯效：治療后比治療前提高20分以上；
有效：治療后比治療前提高10分以上；
穩(wěn)定：治療后比治療前提高不足10分或沒有變化；
無效：治療后比治療前下降。
3．客觀療效
觀察中醫(yī)藥治療對患者的瘤體變化。
評定標準：
（1）目標病灶的評價
完全緩解（CR）：所有目標病灶消失，至少維持4周。
部分緩解（PR）：基線病灶最大徑之和至少減少30%，至少維持4周。
病變進展（PD）：基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶。
病變穩(wěn)定（SD）：基線病灶最大徑之和有減少但未達PR或有增加但未達PD。
（2）非目標病灶的評價：
完全緩解（CR）：所有非目標病灶消失和腫瘤標志物恢復正常。
未完全緩解/病變穩(wěn)定（IR/SD）：一個或多個非目標病灶持續(xù)存在和/或腫瘤標志物高于正常。
病變進展（PD）：出現(xiàn)新病灶和/或非目標病灶明確進展。
（二）評價方法
對照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進行評價：
1．中醫(yī)癥狀
中醫(yī)癥狀評價標準，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》相關病種或證候，經(jīng)專家討論后制定，詳見附件。
2．生存質量
主要采用KPS評分評價。
3．客觀療效
瘤體變化采用國際通用RECIST評價標準進行評價。
4．化驗指標
血象、肝腎功能、腫瘤標記物、免疫功能的檢測方法參照化驗室的相關要求執(zhí)行。
附件
乳腺癌中醫(yī)癥狀分級量化評價表
|
癥狀
|
輕（1分）
|
中（2分）
|
重（3分）
|
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發(fā)熱
|
37.2～37.5℃
|
37.6～38℃
|
38.1℃以上
|
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神疲乏力
|
稍感倦怠乏力
|
容易乏力，四肢乏力
|
四肢乏力，瞌睡懶言
|
|
食欲不振
|
食量不減，但覺乏味
|
食量減少1/3
|
食量減少1/2
|
|
口干咽燥
|
稍覺口干，少飲水
|
口干較明顯，飲水量較平常增加0.5至1倍
|
口干明顯，飲水量較平常增加1倍以上
|
|
心悸
|
偶感心悸
|
常有心悸，1日3次以上
|
嚴重心悸，需藥物治療
|
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自汗盜汗
|
偶有自汗盜汗
|
動則出汗，有盜汗
|
不活動亦自汗，盜汗量較多
|
|
心煩失眠
|
偶有情緒不寧及失眠
|
有時情緒不穩(wěn)定，易煩躁發(fā)愁，夜眠易醒
|
易煩躁發(fā)怒，易失眠
|
|
疼痛
|
偶有發(fā)作，隱隱作痛，不影響正常工作
|
發(fā)作頻繁，疼痛重，影響工作
|
反復發(fā)作，疼痛劇烈難以忍受
|
|
胸悶
|
輕微胸憋
|
胸悶明顯，時見太息
|
胸悶如窒
|
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惡心嘔吐
|
偶有惡心、嘔吐
|
常有惡心，每天嘔吐1～2次
|
每天嘔吐3次以上
|
|
腹瀉
|
便軟或稍爛，成堆不成形，2～3次/日
|
爛便，便溏，4～5次/日或稀便1～2次/日
|
稀便，3次/日以上
|
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便秘
|
大便干結，每日一行
|
大便秘結，兩日一行
|
大便艱難，數(shù)日一行
|
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舌質，苔
|
偏紅、偏淡，苔薄黃
|
紅、體胖邊有齒印，苔膩
|
紅絳、舌邊有齒印，苔黃，少津
|
|
脈象
|
弦細、濡
|
弦細數(shù)、濡滑
|
細弱、濡細、細數(shù)
|
甘公網(wǎng)安備 62010202000821號
甘肅省中西醫(yī)結合腫瘤臨床醫(yī)學研究中心
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