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    腰椎間盤突出癥是骨科的常見病和多發(fā)病，又稱腰椎纖維破裂癥、腰椎髓核突出癥，是腰腿痛最常見的原因。本病好發(fā)于20～50歲的青壯年，以男性和重體力勞動者多見。

    中醫(yī)病名：腰痛病（TCD 編碼：BGS000）

    西醫(yī)病名：腰椎間盤突出癥（ICD-10 編碼: M47.221+G55.2*）

    參照94年國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷與療效標準》中腰椎間突出癥

    診斷標準：

    1.有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史，大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史；

    2.常發(fā)生于青壯年；

    3.腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重；

    4.脊柱側彎，腰生理孤度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限；

    5.下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現(xiàn)肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱；

    6. X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣有骨贅增生，CT檢查可顯示椎間盤突出部位及程度或MRI確診。
    病例排除標準：

    1.合并腰椎腫瘤、結核、骨折者；

    2.其他原因引起的坐骨神經(jīng)痛者；

    3.髓核突出嚴重壓迫馬尾神經(jīng)者；

    4.兩次以上椎間盤切除術或膠原化學溶盤術者；

    5.妊娠及嚴重心、肺、腎功能不全者。

    1.病史 多有慢性腰部勞損史和急性腰部損傷史，亦可見久坐工作者，譬如文秘人員、汽車司機、學生等。

    2.癥狀和體征

    （1）腰痛并向臀部和下肢放射，腹壓增加疼痛加劇（咳嗽、噴嚏時），可有間歇性跛行，并局限于特殊體位以緩解疼痛，少數(shù)患者有大小便功能障礙。

    （2）脊柱活動受限，并有側彎。

    （3）腰椎生理前凸減少或消失。

    （4）病變部位棘突旁壓痛并向下肢放射，表現(xiàn)為典型的跛行步態(tài)，開始需扶拐行走，甚至不能行走。

    （5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有地感覺減退或過敏，肌肉無力或萎縮，甚或癱瘓，膝、跟腱反射減弱或消失，偶有二便失控或/和鞍區(qū)麻木。

    （6）直腿抬高和加強試驗陽性，起坐屈膝試驗陽性，抬頭屈頸試驗陽性，健腿抬高試驗陽性，屈髖屈膝試驗陽性，仰臥挺腹試驗陽性。股神經(jīng)牽拉試驗陽性（L2～3、L3～4）。

    3.特殊檢查 胸腹下墊枕試驗陽性、脊柱側彎試驗陽性、脛神經(jīng)彈拔試驗陽性、直腿抬高試驗陽性。

    4.輔助檢查 X線檢查多顯示脊柱側彎、腰椎生理曲度減弱或消失，病變椎間隙變窄，相鄰椎體邊緣骨質增生。CT和MRI檢查可確診椎間盤脫出的部位和程度。

 

    三期分別為發(fā)作期、緩解期、恢復期。

    1．發(fā)作期：有明顯外傷史，腰腿疼痛劇烈，活動受限明顯，肌肉痙攣。

    2．緩解期：腰腿疼痛緩解，活動受限好轉，但仍有疼痛，不耐勞。

    3．恢復期：腰腿疼痛癥狀基本消失，但有腰腿乏力。

    四型分別為：血瘀證、寒濕證、濕熱證、肝腎虧虛。

    (1)血瘀證：腰腿痛如刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉受限，痛處拒按。舌質暗紫，或有瘀斑，脈弦緊或澀。

    (2)寒濕證：腰腿冷痛重著，或麻木，轉側不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼。舌質淡，苔白或膩，脈弦緊或濡緩。

    (3)濕熱證：腰部疼痛，腿軟無力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤。苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

    (4)肝腎虧虛：腰酸痛，腿膝乏力，或麻木，勞累更甚，臥則減輕。偏陽虛者面色白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽痿、早泄，婦女帶下清稀，舌質淡，脈沉細。偏陰虛者，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

    1.腰椎后關節(jié)紊亂　相鄰椎體的上下關節(jié)突構成腰椎后關節(jié)，為滑膜關節(jié)，有神經(jīng)分布。當后關節(jié)上、下關節(jié)突的關系不正常時，急性期可因滑膜嵌頓產(chǎn)生疼痛，慢性病例可產(chǎn)生后關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎，出現(xiàn)腰痛。此種疼痛多發(fā)生于棘突旁1.5厘米處，可有向同側臀部或大腿后的放射痛，易與腰椎間盤突出癥相混。該病的放射痛一般不超過膝關節(jié)，且不伴有感覺、肌力減退及反射消失等神經(jīng)根受損之體征。對鑒別困難的病例，可在病變的小關節(jié)突附近注射2%普魯卡因5毫升，如癥狀消失，則可排除腰椎間盤突出癥。

    2.腰椎管狹窄癥　間歇性跛行是最突出的癥狀，患者自訴步行一段距離后，下肢酸困、麻木、無力，必須蹲下休息后方能繼續(xù)行走。騎自行車可無癥狀。患者主訴多而體征少，也是重要特點。少數(shù)患者有根性神經(jīng)損傷的表現(xiàn)。嚴重的中央型狹窄可出現(xiàn)大小便失禁，脊髓碘油造影和CT掃描等特殊檢查可進一步確診。

    3.腰椎結核　早期局限性腰椎結核可刺激鄰近的神經(jīng)根，造成腰痛及下肢放射痛。腰椎結核有結核病的全身反應，腰痛較劇，X線片上可見椎體或椎弓根的破壞。CT掃描對X線片不能顯示的椎體早期局限性結核病灶有獨特作用。

    4.椎體轉移瘤　疼痛加劇，夜間加重，患者體質衰弱，可查到原發(fā)腫瘤。X線平片可見椎體溶骨性破壞。

    5.脊膜瘤及馬尾神經(jīng)瘤　為慢性進行性疾患，無間歇好轉或自愈現(xiàn)象，常有大小便失禁。腦脊液蛋白增高，奎氏試驗顯示梗阻。脊髓造影檢查可明確診斷。

    1.臥硬板床休息；

    2.固定療法

    急性期絕對平臥硬板床休息，大小便均不應坐立：2～3周后在腰圍保護下適度下床活動。

    3.“三步三位九法”治療：

   三步：準備手法（放松手法）、治療手法（核心手法）、整理手法（結束手法）；

    三位：俯臥位、側臥位、仰臥位；

    九法：腰部斜扳手法、腰部拔伸按壓手法、腰椎定點旋轉復位手法、按腰扳腿后伸手法、推腰扳腿手法、屈膝屈髖按壓外旋外展伸膝手法、直腿抬高足背伸手法、反向推肩推臀旋腰手法、對抗牽引牽抖手法。

    4.藥物療法

    （1）辨證選擇口服中藥湯劑

    血瘀證：行氣活血，化瘀通絡。方藥身痛逐瘀湯加減；

    寒濕證：散寒除濕，溫經(jīng)通絡。方用羌活勝濕湯或獨活寄生湯加減；

    濕熱證：清熱除濕，通絡止痛。方用二妙散加減；

    肝腎虧虛證：偏陽虛者溫補腎陽，方用右歸丸或補腎壯筋湯加減。偏陰虛者滋補腎陰，方用四物湯合左歸丸。

    在辨證基礎上，側重于患者主觀癥狀的疼痛、酸脹、麻木選方用藥：

    疼痛為主癥的，治宜祛風通絡，藥用當歸、乳香、制南星、雷公藤、炙全蝎、炙蜈蚣、制香附、葛根、淡附片、茯苓、甘草；

    酸脹為主癥的，方選陽和湯加味，藥用熟地、當歸、鹿角膠、生麻黃、白芥子、干姜、肉桂、木瓜、蒼術、甘草；

    麻木為主癥的，藥用牛膝、乳香、丹參、白僵蠶、炙全蝎、炙蜂房、烏梢蛇、凈蟬衣、雞血藤、茯苓、甘草。

    （2）中成藥：腰痛寧膠囊、益腎蠲痹丸、杜仲腰痛丸等。

    （3）中藥制劑：

紅花30ml（或天麻素600mg、或丹參酮50mg、或血栓通300mg）ivgtt qd

    （4）根據(jù)病情需要，選擇脫水、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物對癥治療。急性期可用地塞米松10mg（遞減） 入壺 qd

    5.中藥熏蒸或中藥消定膏外敷。

    中藥熏蒸，協(xié)定方藥如下：

    桑寄生20g        制沒藥15g        杜仲15g        獨活15g

    制乳香15g        紅花15g          木瓜15g        川烏10g

    草烏10g          當歸12g          牛膝12g        威靈仙20g

    伸筋草30g        透骨草30g        急性子25g      雞血藤15g

    6.針灸療法

    主穴：腰夾脊穴、阿是穴、腰俞、阿是穴、陽陵泉、大腸俞、承扶、委中、承山、昆侖。

    配穴：寒濕者取取腰陽關；血瘀者取膈俞；濕熱者取陰陵泉、曲池；肝腎虧虛者取命門和太溪。

    7.骶管封閉及硬膜外封閉。

    8.如經(jīng)過正規(guī)保守治療3個月，腰痛、腿痛不緩解，影響患者休息、生活、工作者，結合影像學檢查證實腰椎間盤突出、脫出者，可考慮手術治療。手術治療的方法有：微創(chuàng)手術（MED椎間盤鏡、髓核溶解術等）、傳統(tǒng)手術（小開創(chuàng)、半椎板、全椎板等）、現(xiàn)代手術（髓核置換、椎間盤置換、椎板減壓椎間隙融合釘棒內固定術等）。

    9.運動療法（對急性神經(jīng)及組織水腫癥狀患者慎用）

    當患者癥狀初步緩解后，即盡早開始臥位時的腰背肌和腹肌的鍛煉。

    （1）常用的腰背肌鍛煉方法有：

    ①挺胸：仰臥位，雙肘支撐床面，抬起胸部和肩部；

    ②仰臥拱橋：仰臥位，雙腿屈曲，抬起臀部同時挺胸挺腰，猶如“半橋”；或平臥，抬起臀部同時挺胸挺腰，猶如“全橋”；

    ③俯臥撐：俯臥位，用雙手支撐床面，先抬頭，然后上身和頭抬起，并使頭抬起后伸；

    ④“燕式”：俯臥位，雙手和上臂后伸，軀干和下肢都用力后伸，兩膝伸直使之成為反弓狀。每一個動作重復6～20次，開始時次數(shù)宜少，以后酌情漸增。

    (2)常用的腹肌鍛煉方法有：

    ①抬頭：仰臥位，雙上肢平伸，上身和頭部盡量抬起；

    ②下肢抬起：仰臥位，下肢并攏，抬起雙下肢離開床面。

    以上姿勢維持4～10秒，重復4～1O次。

    10.健康宣教：

    ①指導患者維持正確的坐、市姿勢，保持正常的腰椎前突；

    ②盡量減少坐位或半坐位，避免長坐同一姿勢或重復；

    ③避免彎腰取物及側彎突然扭轉身體；

    ④從地上搬重物時，應曲髖、曲膝下蹬姿勢，避免采取在雙膝伸直位時彎腰搬物；攜帶重物時，應使重物盡量貼近胸部和腹部，以減少軀干的重力距；

    ⑤鞋的選擇：不宜穿高跟鞋，以免影響下腰椎的穩(wěn)定性。

    五、療效評估標準

    療效評估標準：采用腰椎JOA (日本骨科協(xié)會)評分

    1．主觀癥狀(9分)

    (1)下腰背痛

    ①無任何疼痛   　　　　　　　　                　 3

    ②偶爾輕微疼痛   　　　　　　　　                 2

    ③頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴重疼痛                    1

    ④頻發(fā)或持續(xù)的嚴重疼痛   　　　　                 0

    (2)腿痛兼／或麻刺痛

    ①無任何疼痛   　　　　　　　　　                 3

    ②偶爾的輕微疼痛   　　　　　　　                 2

    ③頻發(fā)的輕微疼痛或偶發(fā)嚴重疼痛                    1

    ④頻發(fā)或持續(xù)的嚴重疼痛   　　　                 　0　

    (3)步態(tài)

    ①正常   　　　　　　　　　　　　               　3

    ②即使感肌肉無力，也可步行超過500米            　 2

    ③步行小于500米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無力           1

    ④步行小于100米，即出現(xiàn)腿痛，刺痛，無力　         0

    2．臨床體征(6分)

    (1)直腿抬高試驗(包括加強實驗)

    ①正常　　　　　　　　　   　                     2

    ②30度～70度　　　　　　                          1

    ③小于30度　　　　　　　　　   　                 0

    (2)感覺障礙

    ①無　　　　　　　　　　                       　 2

    ⑦輕度障礙　　　　　　　                          1

    ③明顯障礙　　　　　　　 　                       0

    (3)運動障礙

    ①正常(肌力5級)　　　　　　                       2

    ②輕度無力(肌力4級)　　　　                       1

    ③明顯無力(肌力0-3級)　　　                       0

    3．日常活動受限度(ADL)(14分)

    正常 輕度受限　明顯受限

    ①平臥翻身   　　　　　 2    　　1　　　　0

    ②站立   　　　　　　　 2    　　1　　　　0

    ③洗漱   　　　　　　　 2    　　1　　　　0

    ④前屈 　　　　　　　   2    　　1　　　　0

    ⑤坐位(大約1小時) 　　  2 　  　 1　　　　0

    ⑥舉重物   　　　　　　 2 　　   1　　　　0

    ⑦行走    　　　　　　　2 　　   1　　　　0

    4．膀胱功能(6～0分)

    ①正常　　　　　　　　　　　　                　  6

    ②輕度受限　　　　　　　　　　　                  3

    ③明顯受限(尿失留，尿失禁)　　　                  0

    總計：

    JOA總評分最高為29分，最低0分。分數(shù)越低表明功能障礙越明顯。

    改善指數(shù)=治療后評分一治療前評分；

    改善率=[(治療后評分一治療前評分)／(29-治療前評分)]×100％。

    通過改善指數(shù)可反映患者治療前后腰椎功能的改善情況，通過改善率可了解臨床治療效果。改善率還可對應于通常采用的療效判定標準：改善率為100%為治愈，大于60%為顯效，25～60%為有效，小于25%為無效。

    1. 敦煌消腫鎮(zhèn)痛膏對腰椎間盤突出癥髓核常量元素的影響及相關性研究，甘肅省教育廳授予2008年度甘肅省高等學校科技進步二等獎，第一完成單位。

    2. 髓核元素對腰椎間盤突出癥的影響及消腫鎮(zhèn)痛膏對其相關性研究，甘肅省科技廳授予2008年度甘肅省科技進步三等獎，第一完成單位。

    3. 杜仲腰痛丸治療腰椎間盤突出癥的臨床實驗研究，蘭州市科技局授予2008年度蘭州市科學技術進步獎二等獎，第二完成單位。

    4. 帶蒂筋膜脂肪瓣聯(lián)合纖維蛋白封閉劑防治硬膜外瘢痕粘連的實驗研究，甘肅省科技廳2008年通過鑒定，甘科鑒字[2008] Y0208 號，國內領先。第一完成單位。

    5. 腰腿痛膠囊對腰突癥大鼠模型背根節(jié)及坐骨神經(jīng)中SP和CGRP影響的實驗研究，甘肅省科技廳2009年通過鑒定，蘭科鑒字[2009]第777號，成果居國內領先水平。第一完成單位。

    6．模擬拔伸按壓手法對腰椎運動節(jié)段三維有限元模型生物力學作用的研究。
    項目來源：甘肅省中管局；起訖時間：2006.10-2010.10；完成情況：已經(jīng)完成，正在申請甘肅省科技廳鑒定。

    7．“三步三位九法”治療腰椎間盤突出癥臨床規(guī)范技術研究（中醫(yī)藥重點課題）。課題來源：甘肅省衛(wèi)生廳；起訖時間：2008.12-2010.12；完成情況：已經(jīng)完成，正在申請甘肅省科技廳鑒定。

    8. 宋貴杰教授三步三位法治療腰椎間盤突出癥臨床規(guī)范化研究。課題來源：

    甘肅省中醫(yī)藥科研項目，起訖時間：2008.12-2011.12；完成情況：正在進行。

    1. 由于老年人腰椎整體退化，椎間盤涵水能力下降，因而老年性腰椎間盤突出癥多數(shù)突出物不大，但常表現(xiàn)為多節(jié)段突出；病理改變多樣性，既有椎間盤突出，同時也有椎管、神經(jīng)根管狹窄、椎體不穩(wěn)等病變；臨床表現(xiàn)復雜，多種癥狀同時存在。所以老年腰椎間盤突出癥的治療措施要全面，不僅要針對腰椎間盤突出癥，還要同時考慮伴發(fā)病變的治療，僅憑某一種治療方法很難奏效。從我們的臨床實踐來看,大多數(shù)老年性腰椎間盤突出癥通過系統(tǒng)規(guī)范的綜合保守治療,可以取得較好療效。

    2. 手術治療是腰椎間盤突出癥治療的重要手段。但對于老年性腰椎間盤突出癥患者,手術治療有很大的局限性。老年性腰椎間盤突出癥手術探查的陰性率高，術后腰腿痛的緩解率較低；較廣泛的減壓對腰椎的穩(wěn)定性有一定影響；老年患者多伴有各種慢性病，手術耐受力差。因此老年患者選擇手術治療應更為慎重。一般情況下,手術前應經(jīng)過正規(guī)的保守治療。對于手術的困難要有充分的估計。就老年患者而言，如果第一次手術效果不佳,則許多患者很難有再次手術的機會，這將給以后的治療帶來很大的困難。

    1.老年性腰椎間盤突出癥的發(fā)病率較低，從以往國內外的報道來看，在全部腰椎間盤突出癥的病例中，老年患者的比例為5%以下，而且其中約67%為復發(fā)患者。但近年有報道顯示，老年性腰椎間盤突出癥發(fā)病率有所上升，臨床表現(xiàn)復雜，多種癥狀同時存在，我們在臨床工作中也有同感。這提示我們對老年性腰椎間盤突出癥的認識應有所變化，對其治療、預防的諸多問題應更加重視。

    2.老年腰椎間盤突出癥常表現(xiàn)為多次發(fā)作。其復發(fā)的原因在很大程度上是因為日常生活中起居活動不當，因而治療過程中以及臨床癥狀緩解后，在功能鍛煉、生活起居等方面給予患者正確的指導，也是不可忽視的治療措施。尤其應對患者強調:不可過度負重，最好不進行彎腰壓腿等鍛煉；適當進行腰背肌鍛煉，平臥位進行直腿抬高鍛煉；避免腰部長時間處于某一靜止狀態(tài)，避免風寒潮濕等等。