宋貴杰教授是全國(guó)第二批老中醫(yī)專家繼承工作指導(dǎo)老師，甘肅中醫(yī)學(xué)院教授，甘肅省名中醫(yī)，碩士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院師承博士生導(dǎo)師。宋貴杰教授長(zhǎng)期從事中醫(yī)骨傷科的臨床、教學(xué)、科研工作，在臨床、教學(xué)及科研實(shí)踐中悉心研究，兼收并蓄，推陳出新，造詣精深，形成了獨(dú)特的理論體系與臨床治療特長(zhǎng)，尤其是在治療腰椎間盤突出癥方面，既精于手法推拿，又擅于組方用藥，通過系統(tǒng)的治療方法使腰椎間盤突出癥患者得到明顯有效的好轉(zhuǎn)，享譽(yù)隴原，受到了廣大患者的一致認(rèn)可和好評(píng)。腰椎間盤突出癥（lumber intervertebral disc herniation，LDH，簡(jiǎn)稱腰突癥）是指由于腰椎間盤發(fā)生退行性改變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起以腰痛、下肢放射性疼痛或麻木為主要臨床表現(xiàn)的一種綜合征[1-2]。 中醫(yī)屬于“腰腿痛”、“痹癥”或“筋傷”的范疇。LDH是目前骨傷科的臨床常見病，也是引起腰腿痛的主要疾病。據(jù)一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查顯示，LDH的發(fā)病率占門診因“腰腿痛”來就診患者的10%-15% [3]，占骨科因“腰腿痛”住院患者的25%-40%[4]，不僅給病人帶來生活的不便和痛苦，同時(shí)也給社會(huì)帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)損失和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過大量的臨床觀察顯示大約有80%-90%的腰椎間盤突出癥可以通過非手術(shù)方法治療取得良好的療效，而推拿手法、中藥內(nèi)服、中藥外敷及中藥熏洗等治療方法具有療效確切、費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)，而更容易被廣大患者所接受[5]。本文試將宋貴杰教授從“肝主筋”理論論治腰椎間盤突出癥的方法及經(jīng)驗(yàn)做簡(jiǎn)單的探析。
1、腰椎間盤突出癥從“肝主筋”論治的相關(guān)理論
中醫(yī)學(xué)中“筋”的內(nèi)涵相當(dāng)廣泛，它包括了除骨組織以外的皮、肉、筋、脈等組織，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肌肉、筋膜、韌帶、軟骨、椎間盤、血管及神經(jīng)等組織。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體是由氣血津液、臟腑經(jīng)絡(luò)、皮肉筋骨等構(gòu)成的一個(gè)統(tǒng)一的整體。人的功能活動(dòng)依賴于它們之間的相互依存和相互聯(lián)系，當(dāng)它們保持在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)時(shí)，才能維持人體的正常生理活動(dòng)[6]。筋為五體之一，為肝之外合，肝臟與筋的關(guān)系極為密切，筋的營(yíng)養(yǎng)來源于肝臟，故《素問﹒經(jīng)脈別論》云：“食氣入胃，散筋于肝，淫氣于筋。”筋連接骨而形成節(jié)，是保持關(guān)節(jié)靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡的基礎(chǔ)，是全身氣血運(yùn)行的重要輔助通道，主司運(yùn)動(dòng)，是機(jī)體活動(dòng)的動(dòng)力紐帶，對(duì)人體的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)起著重要的作用。肝藏血，血化為精，從而充養(yǎng)人體臟腑、筋骨及四肢百骸；肝血充盈，則精得以充，筋骨得以養(yǎng)而強(qiáng)健有力，筋有所養(yǎng)，故而筋壯方能束骨，如果肝藏血不足，或不能正常調(diào)節(jié)血量，必將會(huì)影響到人體全身的血液供應(yīng)。腰椎間盤有賴于血的濡養(yǎng)功能，如果肝不能主筋，筋失所養(yǎng)，勢(shì)必會(huì)產(chǎn)生一系列的病理變化，從而使腰椎間盤發(fā)生退行性改變，導(dǎo)致纖維環(huán)破裂、髓核突出，從而刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)引起以腰痛、下肢放射性疼痛或麻木等主要臨床表現(xiàn)[7]。
宋教授在此基礎(chǔ)上結(jié)合大量臨床實(shí)踐，認(rèn)為肝主疏泄，調(diào)暢全身氣機(jī)，肝失疏泄，則會(huì)氣機(jī)不暢，日久則會(huì)導(dǎo)致氣滯血瘀津停，痰濕內(nèi)生，瘀血阻滯，從而痰瘀互結(jié)，因此，肝藏血、主疏泄功能的失調(diào)是腰椎間盤突出癥發(fā)生、發(fā)展的重要因素，也是痰瘀互結(jié)的關(guān)鍵因素；另一方面，當(dāng)肝不能主筋時(shí)，筋失所養(yǎng)，從而加速了腰椎間盤的退行性改變，出現(xiàn)腰痛、下肢放射性疼痛或麻木等，這一系列的變化都是圍繞著“肝主筋發(fā)生發(fā)展的。因此在腰椎間盤突出癥的臨床治療中應(yīng)該從整體觀念出發(fā)，抓住治肝這一重要環(huán)節(jié)，補(bǔ)肝血調(diào)肝氣應(yīng)該貫穿于腰椎間盤突出癥的始終。這也是祖國(guó)醫(yī)學(xué)中“治未病”思想在本病治療中的集中體現(xiàn)。基于“肝主筋”的理論基礎(chǔ)，腰椎間盤突出癥的從肝論治中，也可選用肝經(jīng)的腧穴治療，保持肝藏血和主疏泄的功能的正常，從而濡養(yǎng)筋骨，改善和保持腰椎間盤纖維環(huán)的功能，以達(dá)到治療和預(yù)防腰椎間盤突出癥的目的。基于以上理論，宋貴杰教授認(rèn)為“筋傷”為腰椎間盤突出癥的病機(jī)關(guān)鍵，在治療本病時(shí)應(yīng)該重視從“肝主筋”論治，從整體論治，強(qiáng)調(diào)從肝論治本病的重要性。
2、“肝主筋”理論指導(dǎo)手法治療腰椎間盤突出癥的臨床應(yīng)用
宋貴杰教授在長(zhǎng)期的骨傷科疾病的臨床與教學(xué)中,積累了大量的經(jīng)驗(yàn)，擅長(zhǎng)運(yùn)用中醫(yī)正骨理筋手法治療骨傷科疾病，特別是總結(jié)創(chuàng)新形成了一套“三步三位九法”的推拿手法治療腰椎間盤突出癥，其臨床療效顯著，享譽(yù)隴原。“三步三位九法”的推拿手法是宋貴杰教授根據(jù)腰椎間盤突出癥的病理特點(diǎn)，結(jié)合腰椎的解剖生理結(jié)構(gòu)和它的生物力學(xué)特性，以《內(nèi)經(jīng)》中“肝主筋，腎主骨”為理論基礎(chǔ)，采用順摩逆按、順拿逆推的方法經(jīng)過多年的臨床實(shí)踐形成的一套完整的、獨(dú)具特色的正骨理筋手法，其中在“肝主筋”理論的思想指導(dǎo)下進(jìn)行的推拿手法是整個(gè)推拿治療腰椎間盤突出癥中的基礎(chǔ)前提和重要的組成部分。
2.1 “肝主筋”理論指導(dǎo)手法治療腰椎間盤突出癥的具體應(yīng)用
宋貴杰教授獨(dú)創(chuàng)的“三步三位九法”中尤為重視筋的治療，“三步”：即放松準(zhǔn)備手法、治療手法以及整理結(jié)束手法等三步。“三位”是指手法操作時(shí)所采取的三種體位，即：俯臥位、仰臥位以及側(cè)臥位。“九法”是指在臨床治療腰椎間盤突出癥時(shí)所采取的九種不同的手法，即：腰部拔伸按壓手法、按腰扳腿后伸手法、腰部斜扳手法、推腰扳腿手法、腰椎定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法、屈髖屈膝按壓外展外旋伸膝手法、反向推臀推肩旋腰手法、直腿抬高足背伸手法和對(duì)抗?fàn)恳隣慷妒址?sup>[8]。
在放松準(zhǔn)備手法時(shí)，術(shù)者沿著腰骶肌走行部位及臀部和患肢行按揉法、一指禪推法、?法、拿捏法、彈撥法、點(diǎn)穴法等，以舒緩肌肉痙攣、松解粘連、鎮(zhèn)靜止痛。操作時(shí)間約15-20min。放松準(zhǔn)備手法中的所有手法均是對(duì)腰背部及患肢的肌肉、局部血液循環(huán)、神經(jīng)、韌帶等組織的作用和刺激，且其持續(xù)時(shí)間在整個(gè)推拿手法治療腰椎間盤突出癥中占有多一半的時(shí)間，宋教授經(jīng)常強(qiáng)調(diào)，對(duì)放松準(zhǔn)備手法要做到由重到輕、由淺到深，要達(dá)到使局部肌肉痙攣和筋膜粘連緩解，促進(jìn)病變部位毛細(xì)血管擴(kuò)張及淋巴回流，增加血流量的目的，才能很好的進(jìn)行后續(xù)的治療手法，防止機(jī)體在治療過程中出現(xiàn)損傷。治療手法的選擇要根據(jù)腰椎間盤突出癥的不同病理分型、臨床表現(xiàn)及體征，隨癥選擇相應(yīng)手法進(jìn)行治療，在這九種治療手法在規(guī)范操作中，均是利用腰椎的解剖生理結(jié)構(gòu)和力學(xué)原理，適當(dāng)有效地矯正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，可解除髓核嵌頓，降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出的髓核回納，其用力均作用于腰椎關(guān)節(jié)上，從而改善腰椎間盤的突出和椎管內(nèi)容物的受壓情況，也是間接作用于“筋”。在放松結(jié)束手法中，施以擦法、拍法、擊發(fā)、抖法等，加強(qiáng)氣血運(yùn)行及緩解肌肉緊張痙攣等，是直接作用于“筋”。綜合上述三步手法，可有“松則通”、“動(dòng)則通”及“順則通”三者結(jié)合以達(dá)到通則不痛的目的[9]。
2.2 “肝主筋”理論在手法治療腰椎間盤突出癥中的作用機(jī)理
三步三位九法治療腰椎間盤突出癥是宋教授經(jīng)過多年的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和相關(guān)科學(xué)研究所證實(shí)的一套完整、規(guī)范、獨(dú)特的治療方法，它的作用機(jī)理有如下幾個(gè)方面：（1）緩解肌肉痙攣和筋膜粘連，促進(jìn)病變部位毛細(xì)血管擴(kuò)張及淋巴回流，增加血流量，有利于損傷的恢復(fù)，加強(qiáng)水腫的吸收；（2）消除神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)及硬膜內(nèi)外組織的水腫，相對(duì)擴(kuò)大狹窄的椎管，減輕神經(jīng)壓迫[10]；（3）改善椎管內(nèi)外的血液運(yùn)行，特別是神經(jīng)組織的血液供應(yīng)，可有效緩解神經(jīng)根的牽張和刺激；（4）利用腰椎解剖生理結(jié)構(gòu)和力學(xué)原理，適當(dāng)有效地矯正腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，有利于腰椎關(guān)節(jié)整復(fù)，解除髓核嵌頓，降低椎間盤內(nèi)的壓力，使突出的髓核回納；（5）手法可放松身心，消除疲勞，緩解緊張情緒，并且能增加患者對(duì)疼痛的耐受性，具有鎮(zhèn)痛效應(yīng)。
3、“肝主筋”理論在中藥內(nèi)服治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用
宋教授認(rèn)為本病的病因既與外傷導(dǎo)致氣血瘀滯經(jīng)絡(luò)有關(guān)，又與肝腎虧虛致腰腹功能失調(diào)、風(fēng)寒濕熱等邪氣乘虛侵襲有著密切關(guān)系，故依據(jù)其癥狀體征配合四診合參，臨床上分為氣滯血瘀型、肝腎虧虛型、濕熱郁結(jié)型、風(fēng)寒閉阻型等四型，其中氣滯血瘀型和肝腎虧虛型在臨床上較為多見，在肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥的治療中，“肝主筋，腎主骨”理論具有指導(dǎo)性的作用。肝腎虧虛型多見于中老年人，病程較長(zhǎng)，多見慢性腰痛或反復(fù)發(fā)作。輕者腰部酸困，隱隱作痛，不能久坐久立；重者腰部痛甚，腰部肌肉僵硬，腰膝乏力，喜揉喜按，遇勞則加重，休息后可緩解，舌質(zhì)淡，舌體胖有齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)弱[11]。治宜養(yǎng)血補(bǔ)肝，舒筋活絡(luò)，方用自擬補(bǔ)肝舒筋湯加減。基本處方：當(dāng)歸12 g，熟地20 g，川芎15 g，白芍15 g，五味子20 g，木瓜20 g，甘草6 g，麥冬15 g，杜仲12g，狗脊12g，元胡12g，土元9g，枸杞9g，三七粉3g（沖服） 土鱉蟲12g，桂枝12g 干姜9g 大棗6枚，此方由《醫(yī)宗金鑒》補(bǔ)肝湯、敦煌經(jīng)卷《輔行訣臟腑用藥法要》小補(bǔ)肝湯化裁而來，具有補(bǔ)肝養(yǎng)血補(bǔ)肝，舒筋活絡(luò)之功。
中藥外敷及中藥熏洗療法治療腰椎間盤突出癥
宋教授經(jīng)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合古典醫(yī)籍方藥，自擬膏方“敦煌消痹貼”外敷，主要成分：花椒15克、川烏10克、草烏6克、獨(dú)活10克、姜黃10克、當(dāng)歸10克，赤芍10克，紅花10克，桃仁10克、桂枝10克、牛膝10克、秦艽15克、沒藥15克、川芎15克、威靈仙15克、透骨草15克、伸筋草20克、麝香0.3g克、路路通15克、雞血藤15克，研成極細(xì)粉末，將中藥研粉加入適量白酒和醋調(diào)成厚糊狀備用，用時(shí)先將藥膏做成直徑 30cm的圓形藥餅，厚度約0.5cm，貼敷于患者腰部（覆蓋腎俞穴），治療時(shí)將已預(yù)熱的TDP直接照在距藥餅約20 ～30 cm處，熱度以患者能忍受為度每次治療60min，每天1 次，10 日為1 個(gè)療程。敦煌消痹貼聯(lián)合直接作用于局部，具有活血化瘀，舒經(jīng)活絡(luò)之功效，采用TDP照射具有消炎止痛、促進(jìn)局部血液循環(huán)之功，兩者聯(lián)合既增強(qiáng)了腰痹痛貼在局部的吸收，又增強(qiáng)了局部活血止痛，消炎、消腫的功效。
宋教授還善于運(yùn)用中藥熏洗療法治療腰椎間盤突出癥，認(rèn)為該法利用藥物趁熱熏洗患處，通過溫?zé)釋?duì)人體的刺激，使該處血管擴(kuò)張，可促進(jìn)局部及全身的血液和淋巴循環(huán)，改善局部組織的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，達(dá)到通筋活絡(luò)，活血止痛的治療目的。自擬敦煌活絡(luò)洗液方為基礎(chǔ)加減，基礎(chǔ)方藥為：川椒30g，伸筋草30g，透骨草30g，威靈仙15g，生草烏15g，生川烏15g，生五味子15g，羌活15g，獨(dú)活15g，當(dāng)歸尾15g，紅花15g，川芎15g，雞血藤15g，桂枝15g，海桐皮15g，陳醋250ml，黃酒20ml。一日一次，兩周為一療程。
4、典型病例
趙某，男，42歲，于2014年8月3日因慢性腰痛2年余，加重1周收住入院。患者自訴近兩年來慢性腰痛，腰膝乏力，時(shí)有下肢放射性疼痛，常因勞累或受涼后上述癥狀加重，臥床休息后可緩解。1天前因勞累后上述癥狀加重，休息后未見明顯緩解，遂來醫(yī)院就診。查體：腰部肌肉僵硬，L4、L5椎體棘突及其旁開3cm處有深壓痛及叩擊痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。X線片示：腰椎退行性改變。CT示：L4-5、L5-S1椎間盤向左側(cè)突出，硬膜囊及神經(jīng)根受壓。舌質(zhì)淡，邊有齒痕，脈沉細(xì)。診斷為腰椎間盤突出癥，辨證為肝腎虧虛證。入院后給予常規(guī)檢查，囑患者平臥硬板床絕對(duì)休息，根據(jù)患者病情應(yīng)用“三步三位九法”推拿手法治療，隔日一次，兩周為一療程；給予補(bǔ)益肝腎，舒筋活絡(luò)的中藥內(nèi)服，方藥為上述自擬補(bǔ)肝舒筋湯加減后的基礎(chǔ)方劑，每日一劑，分兩次服用，兩周為一療程；在患者最感腰部疼痛部位貼敷“敦煌消痹貼”，兩日一貼，4-5帖為一療程；給予中藥熏洗療法，以上述自擬敦煌活絡(luò)洗液方為基礎(chǔ)方加減，兩周為一療程。患者治療一個(gè)療程后上述癥狀體征均有明顯緩解，指導(dǎo)患者開始在床上做“拱橋式”、“飛燕式”等腰背肌功能鍛煉，隨后根據(jù)患者病情的變化對(duì)治療方案作適當(dāng)?shù)恼{(diào)整繼續(xù)治療，兩個(gè)療程后患者的上述癥狀體征完全緩解，好轉(zhuǎn)出院。
綜上所述，宋貴杰教授認(rèn)為“筋傷”是腰椎間盤突出癥的病機(jī)關(guān)鍵之所在，在該病治療上應(yīng)該重視從“肝主筋”理論論治，從整體論治，使機(jī)體達(dá)到一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，同時(shí)，在強(qiáng)調(diào)從“肝主筋”論治腰椎間盤突出癥的重要性的基礎(chǔ)上，也不能忘筋骨并重，筋附著于骨，腎主骨，只有筋骨同時(shí)強(qiáng)壯，才能使脊柱更加穩(wěn)定，以防止本病的發(fā)生，也為臨床治療本病提供更加有效的理論指導(dǎo)和方法。本文旨在探討宋貴杰教授從“肝主筋”論治本病的重要理論及臨床治療方法，將對(duì)腰椎間盤突出癥的治療提供更加廣闊的思路和臨床方法的選擇。
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