膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎( knee osteoarthritis，KOA) 是一種常見的慢性關(guān)節(jié)疾病，據(jù)世界衛(wèi)生組織( WHO) 統(tǒng)計(jì)，骨關(guān)節(jié)炎在女性患病率中占第4位，在男性患病率中占第8位，40 歲以上人群中膝骨關(guān)節(jié)炎總患病率為28。7%[1-2]。本病是影響中老年人生存質(zhì)量的重要因素，由于疼痛史膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能受限,給患者帶來極大痛苦,影響其生活質(zhì)量,因此病需要長時(shí)間反復(fù)治療并且復(fù)發(fā)幾率較高,KOA 的發(fā)病率、致殘率高。KOA發(fā)展到晚期并導(dǎo)致殘疾是關(guān)節(jié)置換的主因。由于人工關(guān)節(jié)置換費(fèi)用較高[3]，給個(gè)人和國家造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);而其所產(chǎn)生的后遺癥，更成為社會(huì)的一大難題，越來越多的人把目光轉(zhuǎn)向了中醫(yī)中藥。搖旋活節(jié)手法聯(lián)合敦煌消痹貼外敷是一種針對(duì)膝關(guān)節(jié)疾患的治療方法，具有無創(chuàng)傷，療程短，效果好的特點(diǎn)，筆者自2015年9月-2016年10月采用搖旋活節(jié)手法聯(lián)合敦煌消痹貼外敷治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，觀察136例取得較好效果，現(xiàn)報(bào)告如下
1臨床資料
1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，選用隨機(jī)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法取得患者知情同意后選取我院2015年9月-2016年10月門診或住院的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者共136例。
1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)推薦的膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[4] ,②年齡42-68歲;③簽署知情同意書。
1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn):①風(fēng)濕相關(guān)疾病、結(jié)締組織疾病、腫瘤等疾病導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎病變者;②關(guān)節(jié)嚴(yán)重變性者，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重狹窄及骨性強(qiáng)直者;③過敏體質(zhì)者，訓(xùn)練及治療依從性差者;④合并明顯心腦血管疾病及精神病需治療者。
納入患者中男62例，女74例;年齡43-69歲，平均51.2歲;病程90-132d，平均97.6d;單膝發(fā)病82例，雙膝發(fā)病54例。將136例患者隨機(jī)分為治療組及對(duì)照組。治療組68例，其中男31例，女37例;對(duì)照組68例，男32例，女36例。兩組年齡、病程、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05)，見表1。
表1 兩組患者一般資料
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組別
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例數(shù)
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性別
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年齡
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病程
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發(fā)病部位
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（男/女.例）
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（單側(cè)/雙側(cè).例）
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治療組
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68
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31/37
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54.17.0
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112.19.4
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43/25
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對(duì)照組
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68
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32/36
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56.75.5
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109.28.1
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39/29
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檢驗(yàn)值
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X2=0.03.
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t=-2.346
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t=0.425
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X2=0.491
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p值
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0.863
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0.20
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0.671
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0.483
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1.2治療方法
1.2.1治療組 搖旋活節(jié)手法聯(lián)合敦煌消貼
1.2.1.1搖旋活節(jié)手法
實(shí)施手法前放松療法：點(diǎn)穴鎮(zhèn)痛: 患者取仰臥位, 患肢伸直.術(shù)者立于患側(cè), 用一指禪手法依次點(diǎn)按血海、梁丘、膝眼、陰陵泉、陽陵泉、足三里等穴, 每穴30 秒至l 分鐘, 以局部產(chǎn)生酸脹、麻木感為度, 以鎮(zhèn)靜止痛, 促進(jìn)血液循環(huán). 壓痛明顯處可持續(xù)點(diǎn)按2 分鐘；分筋理絡(luò): 主要運(yùn)用捏、拿、揉、滾、彈撥等手法, 先取仰臥位在股四頭肌及膝部內(nèi)外側(cè)施術(shù), 然后改俯臥位在膝后胭繩肌及排腸肌內(nèi)外側(cè)頭處施術(shù). 手法由輕到重治療5 分鐘, 以促進(jìn)髕股和脛股關(guān)節(jié)氣血流通, 減輕關(guān)節(jié)間壓力, 解除肌群的緊張痙攣, 增強(qiáng)肌力。對(duì)于膝后屈肌群攣縮粘連者, 在俯臥位屈膝9 0 左右旋搖下加大手法力量, 增加彈撥次數(shù)；推擠殯骨: 患者仰臥, 伸直患肢, 術(shù)者雙手拇指與其余四指相對(duì)分別置于髕骨內(nèi)外緣, 指腹著力輕提髕骨做橫向、縱向及斜向的推擠活動(dòng), 以松解髕股關(guān)節(jié)的粘連, 增大其活動(dòng)度。
搖旋活節(jié)手法： 搖旋活節(jié)患者仰臥, 患肢屈膝，術(shù)者立于患側(cè)一手掌按壓患肢髕骨, 一手握住患肢踝部, 兩手配合在病人能忍受的情況下著力進(jìn)行搖旋環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。即在將膝關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋或外展內(nèi)旋之時(shí), 膝上之手加壓推擠髕骨. 幅度由小漸大, 反復(fù)數(shù)次, 同時(shí)被動(dòng)屈伸膝關(guān)節(jié), 以松解滑利髕股、脛股關(guān)節(jié), 增加其活動(dòng)度, 恢復(fù)其正常功能；屈膝搬拉法患者仰臥，患肢屈曲, 足平放在床上。術(shù)者坐在床邊, 以小腿頂于患者足踝部, 兩手環(huán)握患膝上部用力做向前的搬拉活動(dòng), 放松后再重復(fù), 可10次, 重在滑利髕面, 牽張股四頭肌和髕腱, 增強(qiáng)肌力。最后用掌揉、推拿法結(jié)束治療. 上述手法每周3次。7 次為l 療程.
1.2.1.2 敦煌消痹貼
敦煌消痹貼是宋貴杰教授潛心研究敦煌醫(yī)學(xué)并經(jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的經(jīng)驗(yàn)方，藥物主要有：花椒15克、川烏10克、草烏6克、獨(dú)活10克、姜黃10克、當(dāng)歸10克，赤芍10克，紅花10克，桃仁10克、桂枝10克、牛膝10克、秦艽15克、沒藥15克、川芎15克、威靈仙15克、透骨草15克、伸筋草20克、麝香0.3g克、路路通15克、雞血藤15克。具有活血化瘀、消腫止痛，祛風(fēng)除濕、濕經(jīng)通絡(luò)功效。將以上藥物研粉并加入適量白酒及陳醋，攪拌成糊狀，首先將TDP 預(yù)熱5min，將藥膏做成直徑約30cm的圓形藥餅，貼在疼痛部位，治療時(shí)將已預(yù)熱的TDP直接照在距藥餅約20～30cm處，熱度以患者能忍受為度每次治療60min，每天1次，10日為1個(gè)療程。
1.2.2 對(duì)照組 口服(2)西藥組:給予雙醋瑞因膠囊(每粒50mg,TRBPharma S. A.公司產(chǎn)品)，每次50mg，每日2次，早、晚飯后口服。
1.3 觀測指標(biāo)
膝骨關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA)包括體息時(shí)疼痛情況、步行疼痛、上樓下蹲疼痛、步行距離及時(shí)間晨僵感等項(xiàng)目，總分為24分，分值越高病情越嚴(yán)重。視覺模擬評(píng)分法〔VAS)總分為10分，無疼痛為0分，輕微疼痛1-3分，中度疼痛4-6分，明顯疼痛7-10分。觀察患者不良反應(yīng)。
1.4療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)
顯效:疼痛活動(dòng)受限消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常;有效:疼痛活動(dòng)受限明顯緩解，關(guān)節(jié)活動(dòng)度大部分恢復(fù)正常;無效:癥狀無減輕或加重。治療1個(gè)月后觀察療效，總有效率以〔顯效+有效)/該組例數(shù)計(jì)算。
1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差）表示，兩樣本均數(shù)用t檢驗(yàn)，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn);兩組療效比較用秩和檢驗(yàn);總有效率及不良反應(yīng)發(fā)生率比較用x2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)P=0.05
2 結(jié)果
治療后1個(gè)月，治療組總有效率97.05%，與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)。見表2。
治療后1個(gè)月，治療組VAS評(píng)分和ISOA均顯著低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05);對(duì)照組VAS評(píng)分和ISOA均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05)。治療組VAS評(píng)分和ISOA均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05)。見表3。治療組與對(duì)照組均無不良反應(yīng)事件發(fā)生。
表2 兩組患者療效比較
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組別
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例數(shù)
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療效（例）
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有效率
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顯效
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有效
|
無效
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治療組
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68
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27
|
39
|
2
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97.05
|
|
對(duì)照組
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68
|
25
|
26
|
12
|
82.35
|
|
檢驗(yàn)值
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|
Z=2.982
|
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X2=19.355
|
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P值
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0.006
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0.002
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表3 治療組及對(duì)照組評(píng)分比較對(duì)照表
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組別
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例數(shù)
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VAS評(píng)分
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ISOA評(píng)分
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治療前
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治療后
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治療前
|
治療后
|
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治療組
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68
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7.89+1.02
|
2.66+0.92
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19.66+1.53
|
10.16+1.59
|
|
對(duì)照組
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68
|
7.63+1.09
|
5.29+0.81
|
19.76+1.46
|
14.12+1.69
|
|
t值
|
|
1.373
|
-2.116
|
-0.515
|
-1.957
|
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p值
|
|
0.174
|
0.000
|
0.608
|
0.026
|
與該組治療前比較，p<0.05
3討論
骨關(guān)節(jié)炎的基本原因是關(guān)節(jié)軟骨退行性改變和骨質(zhì)增生[5-6]，真正的原因及病理仍未完全明了[7]關(guān)節(jié)軟骨的基本成分是1%的軟骨細(xì)胞和99%的多種細(xì)胞外基質(zhì)，主要是膠原蛋白構(gòu)成。隨著骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)合成降低，破壞增加，退變加重，骨關(guān)節(jié)炎加重。已有大量研究表明口服雙醋瑞因膠囊可以有效緩解KOA的疼痛及改善其活動(dòng)功能[8-9]。但長期口服雙醋瑞因膠囊會(huì)帶來一定程度上的腹瀉[10]、腹痛、惡心嘔吐[11]等的不良反應(yīng)。
膝骨關(guān)節(jié)炎在中醫(yī)屬“痹證”“膝痹”范疇，中醫(yī)認(rèn)為肝主筋，腎主骨。膝骨關(guān)節(jié)炎常因肝腎虧虛，虛則易受邪，正如《張氏醫(yī)通》中提到“膝者筋之府，屈伸不能，行則僂俯，筋將憊矣。故膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之”。如《黃帝內(nèi)經(jīng).上古天真論》說:“女子五女子七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”“男子七八肝氣衰,筋不能動(dòng),天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極。正如《張氏醫(yī)通》說:“膝為筋之腑,...膝痛無有不因肝腎虛者。總而言之，本虛是該病發(fā)病的基礎(chǔ)，加上外感于風(fēng)寒濕邪，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)；或內(nèi)生痰瘀，內(nèi)阻經(jīng)絡(luò)血脈，虛實(shí)夾雜，是膝OA復(fù)雜的病因病機(jī)。因此中醫(yī)治療應(yīng)從補(bǔ)益肝腎、怯風(fēng)除濕、活血化瘀、補(bǔ)益氣血幾方面進(jìn)行治療[12-13]。中藥在膝骨關(guān)節(jié)炎的治療上已經(jīng)取得了明顯的療效[14]，中醫(yī)手法聯(lián)合中藥外敷也是當(dāng)前治療KOA的一種特色[15-16]。
中醫(yī)手法用機(jī)理主要是通過恢復(fù)“筋主司一身之運(yùn)動(dòng)”功能，充分發(fā)揮筋的生理作用來治療KOA。我院骨傷科根據(jù)臨床常用的研磨試驗(yàn)、推拉試驗(yàn)的作用原理及《內(nèi)經(jīng)》“ 堅(jiān)者軟之” 、“結(jié)者散之”的治療原則, 摸索總結(jié)出搖旋活節(jié)手法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎療效滿意，主要功效為醫(yī)者能運(yùn)用直接力量先活血鎮(zhèn)痛, 解除肌群緊張痙攣, 提高肌力. 再搖旋活節(jié), 使增生的骨刺得以消磨, 增大簇股、脛股關(guān)節(jié)間隙, 恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能, 進(jìn)而解除其惡性刺激所致的疼痛和功能活動(dòng)障礙, 提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，從而在一定程度恢復(fù)筋“束骨利關(guān)節(jié)”的作用。中醫(yī)在治療骨科疾病方面，強(qiáng)調(diào)“外治為主，內(nèi)治為輔”，而在骨病治療過程中，首推外敷中藥。中藥外敷具有悠久的歷史，清朝吳師機(jī)《理瀹駢文》即提到，“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異法耳”。中藥成分通過皮膚直接吸收，直達(dá)病所同時(shí)可以避免口服藥物引起的胃腸道反應(yīng)。敦煌消痹止痛膏藥物中花椒、獨(dú)活、姜黃、赤芍、紅花、桃仁、川芎、威靈仙、沒藥活血化瘀，消腫止痛，當(dāng)歸、牛膝補(bǔ)益氣血，充養(yǎng)筋骨，秦艽、川烏、制草烏祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)止痛，透骨草、伸筋草、麝香、路路通、雞血藤、桂枝溫經(jīng)通絡(luò)，貫通血脈。將以上藥物研粉并加入適量白酒及陳醋，攪拌成糊狀外敷共奏養(yǎng)元補(bǔ)損、強(qiáng)筋健骨、兼以活血、祛瘀、散寒、通絡(luò)之功。
本研究結(jié)果顯示，兩種治療方案均可減輕患者疼痛，緩解癥狀。搖旋活節(jié)手法聯(lián)合敦煌消痹貼外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎。在總有效率比較上，治療組97.05%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組82.35%, P<0.05)。綜上所述搖旋活節(jié)手法聯(lián)合敦煌消痹貼外敷治療膝骨關(guān)節(jié)炎能明顯減輕關(guān)節(jié)腫脹、疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，安全性更高，值得臨床推廣應(yīng)用。
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