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    中醫(yī)病名：膝痹病（TCD 編碼：BGS000）

    西醫(yī)病名：膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（ICD-10 編碼: M47.221+G55.2*）

    （一）疾病診斷

    參照中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會《骨關(guān)節(jié)診治指南》（2007年版）。

    1.臨床表現(xiàn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關(guān)節(jié)無力、活動障礙。

    2.影像學(xué)檢查

    X線檢查：骨關(guān)節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生和骨贅形成；關(guān)節(jié)內(nèi)游離體，關(guān)節(jié)變形及半脫位。

    3.實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復(fù)合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應(yīng)蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風(fēng)濕因子及抗核抗體陰性。

    4.具體診斷標(biāo)準(zhǔn)

    （1）近1個月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛

    （2）X線片（站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成

    （3）關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/ml

    （4）中老年患者（≥40歲）

    （5）晨僵≤30分鐘

    （6）活動時有骨擦音（感）

    綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1）+（2）條或（1）+（3）+（5）+（6）條或（1）+（4）+（5）+（6）條，可診斷膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

    5.骨性關(guān)節(jié)炎的分級

    根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，骨性關(guān)節(jié)炎分為五級：

    0級：正常。

    Ⅰ級：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。

    Ⅱ級：有明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄。

    Ⅲ級：中等量骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小。

    Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯。關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形。

    （二）疾病分期

    根據(jù)臨床與放射學(xué)結(jié)合，可分為以下三期：

    早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛，多見于內(nèi)側(cè)，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0～I(xiàn)級）

    中期：疼痛較重，可合并腫脹，內(nèi)翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅱ～Ⅲ級）

    晚期：疼痛嚴(yán)重，行走需支具或不能行走，內(nèi)翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（+），關(guān)節(jié)活動度明顯縮小，嚴(yán)重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅳ級）。

    （三）證候診斷

    1.風(fēng)寒濕痹證：肢體關(guān)節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關(guān)節(jié)活動欠靈活，畏風(fēng)寒，得熱則舒。舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。

    2.風(fēng)濕熱痹證：起病較急，病變關(guān)節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。

    3.瘀血閉阻證：肢體關(guān)節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質(zhì)紫暗，苔白而干澀。

    4.肝腎虧虛證：膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質(zhì)紅、少苔，脈沉細(xì)無力。

    （四）鑒別診斷

    1、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：兩者都累及膝關(guān)節(jié)等，然而類風(fēng)濕以近指關(guān)節(jié)和掌指關(guān)節(jié)的病變?yōu)橥怀觯谊P(guān)節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠(yuǎn)較骨性關(guān)節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結(jié)節(jié)，且類風(fēng)濕因子陽性，血沉增快。

    2、銀屑病關(guān)節(jié)炎：可累及膝關(guān)節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關(guān)節(jié)炎不同。患者皮膚有銀屑病皮疹。

    3、假性痛風(fēng)：為焦磷酸鈣晶體沉著于關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關(guān)節(jié)（其中以膝受累多見）的腫痛，X線表示關(guān)節(jié)軟骨面有鈣化線，關(guān)節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結(jié)晶。后兩者可與骨性關(guān)節(jié)鑒別。

    4、膝關(guān)節(jié)骨內(nèi)囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內(nèi)囊腔變?yōu)樘卣鳌＿@種病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關(guān)節(jié)軟骨面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關(guān)節(jié)非負(fù)重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)含有白色或黃色膠狀物質(zhì)，邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內(nèi)囊腫的特點，包括囊腔好發(fā)在關(guān)節(jié)的非負(fù)重區(qū)，囊腔往往單發(fā)，病灶范圍較大，相對癥狀較輕，具有較正常的關(guān)節(jié)活動等，可與退行性骨關(guān)節(jié)病相鑒別。

    （一）辨證選擇口服中藥湯劑

    1.風(fēng)寒濕痹證

    治法：祛風(fēng)散寒，除濕止痛。

    推薦方藥：防己黃芪湯合防風(fēng)湯加減。防風(fēng)，防己，黃芪，羌活，獨活，桂枝，秦艽，當(dāng)歸，川芎，木香，乳香，甘草。

    （2）風(fēng)濕熱痹證

    治法：清熱疏風(fēng)，除濕止痛。

    推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽，當(dāng)歸，甘草，羌活，防風(fēng)，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，獨活，黃芩，生地，白術(shù)，細(xì)辛等。

    （3）瘀血閉阻證

    治則：活血化瘀，舒筋止痛。

    推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁，紅花，當(dāng)歸，五靈脂，地龍，川芎，沒藥，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。

    （4）肝腎虧虛證

    治則：偏于陰虛者滋補肝腎，強壯筋骨。偏于陽虛者溫補腎陽，強壯筋骨。

    推薦方藥：

    偏于陰虛者左歸丸加減。熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角膠（烊化）、龜膠（烊化）、菟絲子、甘草。

    偏于陽虛者右歸丸加減。熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角膠（烊化）、杜仲、菟絲子、制附子、肉桂、當(dāng)歸、甘草。

    （二）手法治療

    1.一般操作

    體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關(guān)節(jié)下墊低枕。

    （1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側(cè)（腘繩肌）、小腿后側(cè)約2分鐘。

    （2）推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。

    體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關(guān)節(jié)下墊低枕。

    （3）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內(nèi)收肌群約3分鐘。

    （4）然后摩、揉或一指禪推法施于內(nèi)外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。

    體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。

    （5）推髕骨。向上下內(nèi)外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反復(fù)3次。

    （6）膝關(guān)節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠(yuǎn)端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關(guān)節(jié)牽開感為度，反復(fù)5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠(yuǎn)端，再行上述操作）。

    （7）被動屈伸，收展髖關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次；被動屈伸膝關(guān)節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復(fù)3次。

    手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。

    實施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關(guān)節(jié)活動受限者加手法（7）：有明顯關(guān)節(jié)腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強度。

    實施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。

    手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。

    每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。

    2.按分期操作

    （1）早期：重點施以夾脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時間延長。

    第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。輕柔手法點按承山、委中、委陽、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主。

    第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于腘窩處，伸屈膝關(guān)節(jié)5-10次。

    第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)次。點按內(nèi)外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主。

    第四步：寒濕痹者，加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補陽氣，驅(qū)寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕；風(fēng)濕熱痹者，加膈俞、血海活血祛風(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎，鞏固腎氣。

    第五步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。

    第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強，每次牽嗓10下。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。

    第七步：雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。

    第八步：拍法、扣擊法施于膝關(guān)節(jié)。

    （2）中期

    第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點按，著重點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度。

    第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)和內(nèi)側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，米回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點按，內(nèi)外膝眼、鶴項、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關(guān)、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。

    第三步：肝腎虧虛者，點按伏兔、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。

    第四步：膏摩療法，涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。

    第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時做屈伸運動。每次牽膝20-30次。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。

    第六步：雙手搓揉膝關(guān)節(jié)，以透熱為度。

    （3）晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結(jié)合遠(yuǎn)道取穴為主，操作時間不宜太長，適當(dāng)制動，被動活動幅度宜小。

    第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側(cè)、內(nèi)側(cè)，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。在承山、承扶、三陰交、殷門穴施以振法，每穴1分鐘，輕手法點按太溪、大鐘等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主要目的。

    第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側(cè)、外側(cè)及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)次。點按膝陽關(guān)、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內(nèi)收肌、髕韌帶和內(nèi)、外側(cè)副韌帶為主要目的。

    第三步：寒濕痹者，可加風(fēng)市、腎俞、關(guān)元溫補陽氣、驅(qū)寒外出；陰陵泉、足三里健脾除濕；濕熱痹者，加膈俞、血海活血祛風(fēng)，大椎、曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。

    第四步：膏摩療法，選用自制筋舒霜涂抹少許介質(zhì)于膝關(guān)節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應(yīng)穴位進(jìn)行膏摩治療。每次3-5分鐘，每天2-3次。

    第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12°-l5°，醫(yī)者左手手掌置于患膝關(guān)節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關(guān)節(jié)下方穿過，置于左手肘部。右手推動左手肘部，帶動膝關(guān)節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后作相對運動，形成牽伸動作。此外，可根據(jù)患者膝關(guān)節(jié)疼痛點的不同，做膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻動作，以增加膝關(guān)節(jié)內(nèi)外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3次。

    以上手法每日1次，10次為一療程。

    （三）針灸治療

    1.體位：坐位或仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°。

    2.取穴

    局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。

    遠(yuǎn)道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。

    3.方法：進(jìn)針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進(jìn)針法，垂直于皮膚進(jìn)針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉(zhuǎn)得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。

    4.注意事項：明顯關(guān)節(jié)腫脹者只以遠(yuǎn)道取穴方式治療。

雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。

    （四）針刀治療

    分析病情，尋找高應(yīng)力點、神經(jīng)卡壓點及引起功能障礙畸形的原因，選擇不同治療點，進(jìn)行松解與解鎖。高應(yīng)力點主要包括：①韌帶（髕前韌帶止點，內(nèi)、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；②滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關(guān)節(jié)內(nèi)：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內(nèi)血管袢）；④神經(jīng)卡壓點（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點）。

    松解法時注意事項：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛點及結(jié)節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性）。

    應(yīng)用針刀松解法治療時，一般先選擇仰臥位治療膝前部，然后再選俯臥位治療膝后部分。

操作方法：病人先仰臥以充分暴露膝關(guān)節(jié)（膝下墊一軟枕），碘伏皮膚消毒，根據(jù)病情輕重和功能障礙關(guān)鍵點（主要三大部分：肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊）進(jìn)行松解治療：

    1.髕前松解

    松解髕前韌帶止點（脛骨結(jié)節(jié)附著處），進(jìn)行縱向剝離。松解髕下脂肪墊（從兩側(cè)膝眼處斜向45°進(jìn)針，有柔韌感時進(jìn)行通透剝離。然后將針刀退至髕尖兩側(cè)，直達(dá)髕下翼狀皺襞。將刀口線垂直于翼狀皺襞內(nèi)側(cè)切割1-2刀）。如髕骨上下活動度明顯變小，可將針刀改為治髕尖下骨面內(nèi)側(cè)緣橫向松解髕骨滑膜皺襞附著點，橫向切割2-3刀，使其張力減低。髕骨上下左右活動度均小，可選擇髕骨斜束支持帶附著點。

 

    髕周和腘窩松解示意圖

    病程過久，髕尖處可形成血管袢（小血管迂曲增生，牽拉髕骨而疼痛），可將針刀沿髕尖左右兩側(cè)斜束支持帶和髕韌帶夾角部沿髕尖平行進(jìn)針，切割已增生變性的血管袢，突破柔韌部分。術(shù)后可能有少量出血，需要壓迫1-2分鐘。當(dāng)此處增生的小血管神經(jīng)束被切割破壞后，疼痛可消失；松解股脛關(guān)節(jié)變窄部位的側(cè)副韌帶；去除軟枕，使膝關(guān)節(jié)呈伸位，使側(cè)副韌帶處于緊張狀態(tài)。在側(cè)副韌帶起止點（位于股骨內(nèi)外髁外側(cè)緣和脛骨髁內(nèi)外側(cè)）必要時松解腓側(cè)副韌帶起止點，或髂脛束止點，（脛骨髁外側(cè)和腓骨小頭外側(cè)。注意：不要傷及腓總神經(jīng)！）

    2.膝后松解

    膝后脛側(cè)的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌止點，腓側(cè)的跖肌，腓腸肌外側(cè)頭，股二頭肌止點。方法是沿肌纖維方向平行進(jìn)針，達(dá)骨面后剝離2-3次，不要橫向切割。

    3.關(guān)節(jié)囊松解

    病變關(guān)節(jié)囊由于長期高應(yīng)力狀態(tài)，使囊壁變性、變厚、攣縮、粘連，其外膜與相關(guān)肌腱筋膜密切相連，不同程度地增加了關(guān)節(jié)的拉應(yīng)力：同時，囊內(nèi)壓處高張力狀態(tài)，加上囊內(nèi)液體增多，協(xié)同致炎因子相互作用，引起嚴(yán)重疼痛癥狀。松解后一方面減張、減壓，同時也解除了相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域的卡壓。

    松解部位：

 

    膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)松解示意圖           膝關(guān)節(jié)前外松解示意圖

 

    髕上囊：附于股骨髕面上方淺窩邊緣及股四頭肌深面，當(dāng)KOA時，可產(chǎn)生大量積液。

髕前皮下囊：位于髕骨前方深層皮下組織內(nèi)，在髕骨下半和髕韌帶上半皮膚之間，股四頭肌前方。KOA時，膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限，松解連結(jié)此囊的周邊肌腱筋模，增加其活動度。

    髕下皮下囊：在脛骨粗隆下半與脛骨之間。功能同髕前皮下囊。

    髕下深囊：位于髕韌帶深面與脛骨之間。作用與以上兩囊相同。

    膝外側(cè)滑液囊：包括股二頭肌下囊，腓腸肌外側(cè)頭腱下囊，腘肌下穩(wěn)窩囊，腓側(cè)副韌帶與腘肌腱之間滑液囊。這些囊壁不同程度地與膝關(guān)節(jié)副韌帶胭肌起點以及外側(cè)半月板相連。當(dāng)KOA時，解決關(guān)節(jié)屈曲障礙必作。

    膝內(nèi)側(cè)滑液囊：如鵝足囊，半膜肌囊，腓腸內(nèi)側(cè)頭腱下囊；其中鵝足囊炎常與脂膜炎并存。多見于50歲以上偏胖女性。

    腘窩囊腫：或稱腘窩滑囊炎。KOA時較常見，病人自覺膝后發(fā)脹，下蹲困難。與關(guān)節(jié)相通者名為滑膜憩室，不通者叫滑囊炎。好發(fā)于腘窩后外側(cè)。開口位置相當(dāng)于腓腸肌、半膜肌滑液囊的交通口，緊貼腓腸肌內(nèi)側(cè)頭之下。在此疏通剝骨有望使液體經(jīng)口外泄，減輕腫脹。

    以上關(guān)節(jié)囊的松解法主要采取透通切割法，必要時作十字切開2-3刀，使囊內(nèi)壓減低。液體超過5ml時，可用無菌針管抽出，再將原針頭注入2%利多卡因2ml，加得寶松5mg，并用小棉墊加彈力繃帶固定3-5天（注意固定物以下血循環(huán)情況，不要太緊，以防深靜脈血栓形成！）

    （五）關(guān)節(jié)腔內(nèi)治療

    1.關(guān)節(jié)腔沖洗

    在膝關(guān)節(jié)髕骨內(nèi)上、外下或外上、內(nèi)下穿刺，總量1500-2500ml，沖洗配方選用中藥制劑（如復(fù)方苦參注射液或威靈仙注射液或丹參注射液）30-100ml，在嚴(yán)格無菌下配置操作。

    2.關(guān)節(jié)腔內(nèi)藥物注射

    適應(yīng)癥：選用風(fēng)寒濕痹或風(fēng)濕熱痹，癥狀膝關(guān)節(jié)腫脹明顯，關(guān)節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性，用中藥制劑，用法：每次4-5ml，每周一次。

    （六）中藥熏洗療法

    將諸藥置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關(guān)節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10～15分鐘（注意防止?fàn)C傷），待藥液溫度在60℃左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關(guān)節(jié)，并做主動伸屈關(guān)節(jié)的運動至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式）等設(shè)備進(jìn)行治療。

    外洗方：麻黃，桂枝，細(xì)辛，制南星，威靈仙，白芷，鹿含草，花椒。

    （七）其他療法

    根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導(dǎo)入療法等。

    （八）運動療法

    運動治療：以輕微的肌肉活動為主。當(dāng)患者關(guān)節(jié)發(fā)炎、腫脹時，為了避免關(guān)節(jié)攣縮，可以使用主動輔助性運動。由于患者運動時可以控制自己的關(guān)節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關(guān)節(jié)亦較無傷害。應(yīng)鼓勵患者在白天進(jìn)行每小時2～3分鐘的肌肉等長收縮練習(xí)，以防止肌萎縮。這種部分輔助運動練習(xí)方法可減少發(fā)生拉傷的可能，而促進(jìn)了在被動活動時不能被激發(fā)的本體感受反射。治療師及醫(yī)生必須仔細(xì)觀察患者的耐受性，控制活動量。如在運動后疼痛和痙攣時間超過1小時，就意味著運動過度，在下次治療時必須減少運動強度。

    1.肌力訓(xùn)練

    踝關(guān)節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關(guān)節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進(jìn)血液循環(huán)，消除腫脹。每日2次，每次1-2組，每組20個。

    等長訓(xùn)練：股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習(xí)

    等長肌力訓(xùn)練是一種靜力性肌肉收縮訓(xùn)練，可以減輕關(guān)節(jié)周圍肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用。訓(xùn)練時不需要關(guān)節(jié)活動，因此比較適合老年人、關(guān)節(jié)肌力較弱和關(guān)節(jié)活動過程中有明顯疼痛的患者，不需特殊儀器，在家中或床上即可進(jìn)行。如仰臥位的直腿抬高訓(xùn)練，不僅增強股四頭肌的肌力，而且還增加股二頭肌、髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋及外旋的肌肉力量，增強膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

    ①60°等長訓(xùn)練法。患者仰臥位，將患肢放于腳凳上，屈膝于20°-60°之間做主動等長運動10次為1組，作5～10分鐘。

    ②直腿抬高法（Straight leg raising exercise，SLR）。患者仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，踝關(guān)節(jié)部施加負(fù)荷（重錘、沙袋、米袋等均可），囑患者直腿抬高患肢，使與床面呈10°～15°（約離開床面15cm），并要求保持該肢位5秒，然后腿放下，讓股四頭肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反復(fù)練習(xí)。訓(xùn)練開始時，先測出患膝伸直位的最大負(fù)荷量，即患肢直腿抬高10°～15°，并能維持5秒鐘的最大負(fù)荷量，然后取其1/3做為日常訓(xùn)練負(fù)荷量。每滅早晚各練1次，每次20回。達(dá)不到20回的患者，可囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸增加，爭取每次完成20回。

    2.關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練

    仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側(cè)足輔助患側(cè)進(jìn)行屈膝鍛煉。每日鍛煉4次，每次約1小時。

    （九）手術(shù)治療

    對于病情較重、具有相應(yīng)適應(yīng)癥的患者，可以選擇關(guān)節(jié)鏡清理、截骨、軟骨移植和關(guān)節(jié)置換等治療。

    （十）護(hù)理

    1.一般護(hù)理

    （1）耐心細(xì)致向病人講述疾病治療及康復(fù)的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護(hù)理。

    （2）注意休息，適當(dāng)進(jìn)行一些活動，以保持關(guān)節(jié)的活動功能。疼痛嚴(yán)重者應(yīng)臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動， 軟枕抬高下肢。

    （3）膝關(guān)節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護(hù)膝保暖，保護(hù)膝關(guān)節(jié)。

    （4）進(jìn)行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關(guān)節(jié)活動，

但應(yīng)注意避免過度活動引起損傷。

    （5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應(yīng)立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關(guān)節(jié)，減輕疼痛。

    （6）病人行走不方便，臥床期問要做好生活護(hù)理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。

    （7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。

    （8）膝關(guān)節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應(yīng)警惕關(guān)節(jié)內(nèi)積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。

    2.辨證施護(hù)

    （1）風(fēng)寒濕痹證

    臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。

    注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護(hù)膝保護(hù)，病房溫濕度適宜。

    觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。

    行膝關(guān)節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。

    予祛風(fēng)散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。

    飲食宜祛風(fēng)勝濕，溫經(jīng)通絡(luò)之品，如姜蒜辣面條、防風(fēng)蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。

    中藥湯劑宜溫服。

    （2）風(fēng)濕熱痹證

    臥床休息，膝關(guān)節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護(hù)理。

    觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。

    予祛風(fēng)除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。

    飲食宜祛風(fēng)勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。

    服用中藥湯劑宜以不熱為度來。

    （3）瘀血閉阻證

    觀察膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛的變化。

    病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護(hù)理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護(hù)理。

    膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達(dá)到活血通絡(luò)止痛的目的。

    注意飲食，宜活血通絡(luò)，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當(dāng)歸煲粥、烏雞熟地湯。

    中藥湯劑宜溫服。

    （4）肝腎虧虛證

    臥床休息，做好病情觀察及安全防護(hù)措施，防止病人跌倒損傷。

    病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。

    關(guān)節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。

    頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。

    食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當(dāng)歸、黃芪煲雞湯，杜仲、十膝煲豬腳筋，桃仁粥。

    中藥宜分次溫服。

    3.日常生活注意事項

    （1）減輕關(guān)節(jié)的負(fù)擔(dān)。

    ①減肥：改變不良的飲食時間及飲食習(xí)慣，防止骨質(zhì)疏松。

    ②避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。

    ③注意關(guān)節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護(hù)膝。

    （2）加強肌力，肌力增強防止關(guān)節(jié)破壞，與關(guān)節(jié)囊攣縮之后的關(guān)節(jié)屈伸障礙。

    （3）最大限度的伸展和屈曲膝關(guān)節(jié)。

    （一）中醫(yī)治療難點分析

    1、晚期膝痹病由于關(guān)節(jié)面破壞明顯，采用單純中醫(yī)藥的治療方法往往效果不佳，并且反復(fù)發(fā)作，因此了解膝痹的發(fā)病機(jī)制，尋找有效治療方法，提高中醫(yī)藥治療水平是目前工作的難點和重點。

    2、對于關(guān)節(jié)破壞嚴(yán)重，確實需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，如何充分利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，在圍手術(shù)期針對性應(yīng)用中醫(yī)藥預(yù)防膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥，如術(shù)后感染感染、術(shù)后深靜脈血栓及假體松動、術(shù)后異位骨化等等。緩解術(shù)后疼痛、增加患者膝關(guān)節(jié)活動范圍及延長假體壽命均是工作的難點。

    3、患者軟骨一旦開始損傷，其破壞速度比自身修復(fù)速度快，而且導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞損傷的病因病機(jī)十分復(fù)雜，因此目前尚無有效的方法來阻止關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)行性破壞，采用中醫(yī)藥的方法有效提前預(yù)防膝痹病的發(fā)生、發(fā)展是工作的難點和以后努力的方向。

    （二）解決措施

    1、針對骨性關(guān)節(jié)炎主要的特點，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)的疼痛，腫脹，因此在中醫(yī)藥治療的主要點應(yīng)放在消腫止痛方面，我們將以前單純中藥外洗或熏洗的方法，優(yōu)化后加入中藥辨證論治，必要時配合封閉主要是縮短時間，提高短期療效，而中醫(yī)辨證論治能鞏固療效，提高遠(yuǎn)期療效。對于疼痛的治療，針灸有明顯的優(yōu)勢，因此在后期的優(yōu)化方案中我們結(jié)合針灸配合治療，在緩解患者疼痛方面得到明顯的提高。我們的思路是不斷優(yōu)化和改進(jìn)我們的治療方案，逐漸提高療效，對目前尚不能有效控制和緩解的病例，采用綜合的方法進(jìn)行治療，通過不斷提高療效，尤其是對輕、中度患者，力爭達(dá)到減輕或消除疼痛的目的，減少消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用。

    2、對于經(jīng)過正規(guī)中醫(yī)藥治療半年以上或反復(fù)發(fā)作的晚期患者，積極尋求中西醫(yī)結(jié)合的方法治療，必要時可行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，不能延誤治療。而在圍手術(shù)期積極需求對并發(fā)癥和后遺癥的預(yù)防和治療。尤其是對深靜脈血栓、異位骨化等的治療是明智的選擇和有效的方法。目前需要解決的是不斷提高中醫(yī)藥預(yù)防和治療的療效，以便在減少患者費用的同時保持較好的療效。

    3、其次是對能夠預(yù)防軟骨退變和能夠修復(fù)軟骨退變與缺損的中醫(yī)藥，以指導(dǎo)臨床的治療，將骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生較少和推后，將關(guān)節(jié)退變的進(jìn)程延緩，從而減少重度患者的比例和延遲關(guān)節(jié)置換。

    （一）評價標(biāo)準(zhǔn)

    1.臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。

    2.顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。

    3.有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關(guān)節(jié)活動稍受限。

    4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。

    （二）評價方法

    采用國際膝骨關(guān)節(jié)炎WOMAC量表（v3.1）進(jìn)行關(guān)節(jié)指數(shù)評分判定法

WOMAC問卷（由患者了解以下說明后自行填寫）
患者須知 三個部分的問題將用以下格式提出。您必須在直線上打一個“×”作出回答 舉例： 一、如果您把“×”劃在直線的左端（如圖下所示），即表示您無疼痛感。 ×   無疼痛感                                         極度疼痛   二、如果您把“×”劃在直線的右端（如圖下所示），即表示您極度痛感。 ×   無疼痛感                                           極度疼痛   三、請注意 a）您把“×”越向右劃，即表示您感到的疼痛越強烈。 b）您把“×”越向左劃，即表示您感到的疼痛越微弱。 c）請不要把“×”劃在線的兩端之外。 請您在這種量度線上標(biāo)明您在過去48小時內(nèi)感覺到的疼痛程度，僵硬程度，或行動障礙的程度。 當(dāng)回答調(diào)臺表上的問題時，請想著您的 膝 （研究關(guān)節(jié)）。請把您感覺到的、由您的 膝 （研究關(guān)節(jié)）所患關(guān)節(jié)炎引起的疼痛、僵硬和身體行動障礙的嚴(yán)重程度表示出來。 您的醫(yī)生已經(jīng)選擇了您的研究關(guān)節(jié)，如果您確定不了哪一處才是您的研究關(guān)節(jié)，請在填寫本調(diào)查表以前詢問清楚。
項目		分值
疼痛	在直線上打一個“×”作出回答
（1）在平坦的路上行走
（2）上樓梯或下樓梯
（3）晚上，在床上時，就是說打擾您睡覺的疼痛
（4）坐著或躺著
（5）挺直身體站著

 

 

 

    （三）質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及控制指標(biāo)

    1、出入院診斷符合率（=入出院診斷符合例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）>95%

    2、抗菌藥物使用率（%）（=抗菌藥物使用例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）=0

    3、同病種一周內(nèi)再住院率（=同一病種一周內(nèi)再入院例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）<5%

    4、平均住院日（天）（=該病種住院總?cè)諗?shù)/該病種總例數(shù)）≤17天

    5、平均住院費用（萬元）≤0.64萬元

    6、藥品費用（%）=該病種藥費合計數(shù)/該病種總例數(shù)≤41%

    7、檢查費用（%）（=該病種檢查費用合計數(shù)/該病種總例數(shù)）=9.55％

    8、臨床治愈率=臨床治愈例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=59.57％

    9、顯效率=顯效例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=23.40％

    10、無效率=無效例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=4.26％

    11、死亡率=死亡例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=0

    （治愈、好轉(zhuǎn)率應(yīng)大于90%）