一、中西醫(yī)病名
中醫(yī)病名：膝痹病（TCD 編碼：BGS000）
西醫(yī)病名：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（ICD-10 編碼: M47.221 G55.2*）
二、診斷
（一）疾病診斷
參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關節(jié)診治指南》（2007年版）。
1.臨床表現(xiàn)：膝關節(jié)的疼痛及壓痛、關節(jié)僵硬、關節(jié)腫大、骨摩擦音（感）、關節(jié)無力、活動障礙。
2.影像學檢查
X線檢查：骨關節(jié)炎的X線特點表現(xiàn)為非對稱性關節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化和囊性變，關節(jié)邊緣骨質增生和骨贅形成；關節(jié)內游離體，關節(jié)變形及半脫位。
3.實驗室檢查：血常規(guī)、蛋白電泳、免疫復合物及血清補體等指征一般在正常范圍。伴有滑膜炎者可見C反應蛋白（CRP）及血沉（ESR）輕度升高，類風濕因子及抗核抗體陰性。
4.具體診斷標準
（1）近1個月內反復膝關節(jié)疼痛
（2）X線片（站立或負重位）示關節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和（或）囊性變、關節(jié)緣骨贅形成
（3）關節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個/ml
（4）中老年患者（≥40歲）
（5）晨僵≤30分鐘
（6）活動時有骨擦音（感）
綜合臨床、實驗室及X線檢查，符合（1） （2）條或（1） （3） （5） （6）條或（1） （4） （5） （6）條，可診斷膝關節(jié)骨性關節(jié)炎。
5.骨性關節(jié)炎的分級
根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準，骨性關節(jié)炎分為五級：
0級：正常。
Ⅰ級：關節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅。
Ⅱ級：有明顯的骨贅，關節(jié)間隙輕度變窄。
Ⅲ級：中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄較明確，軟骨下骨質輕度硬化改變，范圍較小。
Ⅳ級：大量骨贅形成，可波及軟骨面，關節(jié)間隙明顯變窄，硬化改變極為明顯。關節(jié)肥大及明顯畸形。
（二）疾病分期
根據(jù)臨床與放射學結合，可分為以下三期：
早期：癥狀與體征表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛，多見于內側，上下樓或站起時猶重，無明顯畸形，關節(jié)間隙及周圍壓痛，髕骨研磨試驗（ ），關節(jié)活動可。X線表現(xiàn)（0～I級）
中期：疼痛較重，可合并腫脹，內翻畸形，有屈膝畸形及活動受限，壓痛，髕骨研磨試驗（ ），關節(jié)不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅱ～Ⅲ級）
晚期：疼痛嚴重，行走需支具或不能行走，內翻及屈膝畸形明顯，壓痛，髕骨研磨試驗（ ），關節(jié)活動度明顯縮小，嚴重不穩(wěn)。X線表現(xiàn)（Ⅳ級）。
（三）證候診斷
1.風寒濕痹證：肢體關節(jié)酸楚疼痛、痛處固定，有如刀割或有明顯重著感或患處表現(xiàn)腫脹感，關節(jié)活動欠靈活，畏風寒，得熱則舒。舌質淡，苔白膩，脈緊或濡。
2.風濕熱痹證：起病較急，病變關節(jié)紅腫、灼熱、疼痛，甚至痛不可觸，得冷則舒為特征；可伴有全身發(fā)熱，或皮膚紅斑、硬結。舌質紅，苔黃，脈滑數(shù)。
3.瘀血閉阻證：肢體關節(jié)刺痛，痛處固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌質紫暗，苔白而干澀。
4.肝腎虧虛證：膝關節(jié)隱隱作痛，腰膝酸軟無力，酸困疼痛，遇勞更甚，舌質紅、少苔，脈沉細無力。
（四）鑒別診斷
1、類風濕關節(jié)炎：兩者都累及膝關節(jié)等，然而類風濕以近指關節(jié)和掌指關節(jié)的病變?yōu)橥怀觯谊P節(jié)腫痛，滑膜炎癥遠較骨性關節(jié)炎明顯，很少出現(xiàn)Heberden結節(jié)，且類風濕因子陽性，血沉增快。
2、銀屑病關節(jié)炎：可累及膝關節(jié)，但X線表現(xiàn)與骨性關節(jié)炎不同。患者皮膚有銀屑病皮疹。
3、假性痛風：為焦磷酸鈣晶體沉著于關節(jié)軟骨、滑膜、包膜、韌帶而引起局部關節(jié)（其中以膝受累多見）的腫痛，X線表示關節(jié)軟骨面有鈣化線，關節(jié)液中可找到焦磷酸鈣的結晶。后兩者可與骨性關節(jié)鑒別。
4、膝關節(jié)骨內囊腫：這是以軟骨下X線透亮區(qū)，出現(xiàn)骨內囊腔變?yōu)樘卣鳌＿@種病損好發(fā)于中年人，臨床癥狀輕微，無損傷病史，X線往往在長股骨骺部位或扁平骨、關節(jié)軟骨面下區(qū)域出現(xiàn)囊腔變，往往孤立性，囊腔邊緣清晰，病損邊緣有硬化骨，特別是在關節(jié)非負重區(qū)更為明顯。病理特征表現(xiàn)為單房性或多房性囊腔結構，腔內含有白色或黃色膠狀物質，邊緣有纖維組織襯墊所包裹。骨內囊腫的特點，包括囊腔好發(fā)在關節(jié)的非負重區(qū)，囊腔往往單發(fā)，病灶范圍較大，相對癥狀較輕，具有較正常的關節(jié)活動等，可與退行性骨關節(jié)病相鑒別。
三、中醫(yī)治療方案
（一）辨證選擇口服中藥湯劑
1.風寒濕痹證
治法：祛風散寒，除濕止痛。
推薦方藥：防己黃芪湯合防風湯加減。防風，防己，黃芪，羌活，獨活，桂枝，秦艽，當歸，川芎，木香，乳香，甘草。
（2）風濕熱痹證
治法：清熱疏風，除濕止痛。
推薦方藥：大秦艽湯加減。秦艽，當歸，甘草，羌活，防風，白芷，熟地，茯苓，石膏，川芎，白芍，獨活，黃芩，生地，白術，細辛等。
（3）瘀血閉阻證
治則：活血化瘀，舒筋止痛。
推薦方藥：身痛逐瘀湯加減。桃仁，紅花，當歸，五靈脂，地龍，川芎，沒藥，香附，羌活，秦艽，牛膝，甘草。
（4）肝腎虧虛證
治則：偏于陰虛者滋補肝腎，強壯筋骨。偏于陽虛者溫補腎陽，強壯筋骨。
推薦方藥：
偏于陰虛者左歸丸加減。熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角膠（烊化）、龜膠（烊化）、菟絲子、甘草。
偏于陽虛者右歸丸加減。熟地、山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角膠（烊化）、杜仲、菟絲子、制附子、肉桂、當歸、甘草。
（二）手法治療
1.一般操作
體位：患者先取俯臥位，下肢伸直放松，踝關節(jié)下墊低枕。
（1）治療者以拿法或滾法施于大腿后側（腘繩肌）、小腿后側約2分鐘。
（2）推、揉或一指禪推腘窩部2分鐘。
體位：患者仰臥，下肢伸直放松，膝關節(jié)下墊低枕。
（3）先以滾法施于患肢闊筋膜張肌、股四頭肌、內收肌群約3分鐘。
（4）然后摩、揉或一指禪推法施于內外膝眼、阿是穴，每穴操作約40秒。
體位：患者仰臥，下肢伸直放松，移去墊枕。
（5）推髕骨。向上下內外各方向推動髕骨，先輕柔的推動數(shù)次，再將髕骨推至極限位，維持2-3秒，反復3次。
（6）膝關節(jié)拔伸牽引：治療者雙手握持小腿遠端拔伸并持續(xù)2秒，力量以有膝關節(jié)牽開感為度，反復5次；然后，以同法作持續(xù)牽引約30秒（如有助手，可由助手固定大腿遠端，再行上述操作）。
（7）被動屈伸，收展髖關節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復3次；被動屈伸膝關節(jié)，至極限位（以病人能忍受為度），反復3次。
手法：滾法、點、揉、一指禪推法、拔伸、牽引等手法。
實施方案：其中（1）（2）（3）（4）（5）（6）為基本手法；關節(jié)活動受限者加手法（7）：有明顯關節(jié)腫脹疼痛者去手法（5），并降低手法強度。
實施手法前可用按摩油劑或膏（如青鵬軟膏）涂抹患處，增加消腫止痛的作用。
手法劑量：手法力量要求均勻柔和，患者舒適耐受為度。
每次治療約20分鐘，每周2次，三周為一療程。
2.按分期操作
（1）早期：重點施以夾脛推肘牽膝法和膏摩療法，操作時間延長。
第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。輕柔手法點按承山、委中、委陽、承扶、三陰交、殷門、陰谷等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主。
第二步：醫(yī)者一手扶患者踝部，一手置于腘窩處，伸屈膝關節(jié)5-10次。
第三步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側、外側和內側及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)次。點按內外膝眼、鶴頂、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內收肌、髕韌帶和內、外側副韌帶為主。
第四步：寒濕痹者，加風市、腎俞、關元溫補陽氣，驅寒外出，陰陵泉、足三里健脾除濕；風濕熱痹者，加膈俞、血海活血祛風，大椎、曲池清瀉熱毒；肝腎虧虛加按足三里、太溪、肝俞、腎俞以滋養(yǎng)肝腎，鞏固腎氣。
第五步：膏摩療法，涂抹少許介質于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。
第六步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上。手法力度加強，每次牽嗓10下。此外，可根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內外翻動作，以增加膝關節(jié)內外間隙。
第七步：雙手搓揉膝關節(jié)，以透熱為度。
第八步：拍法、扣擊法施于膝關節(jié)。
（2）中期
第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點按，著重點按殷門、委中、委陽、承山等穴，以酸脹為度。
第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側、外側和內側及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，米回往返數(shù)次。大拇指循經(jīng)點按，內外膝眼、鶴項、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、血海、膝陽關、伏兔、陰市、梁丘、豐隆等穴位3-5分鐘，以酸脹為度。
第三步：肝腎虧虛者，點按伏兔、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、足三里、雙膝眼、太溪、太沖、涌泉等穴，以酸脹為度。
第四步：膏摩療法，涂抹少許介質于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次5-10分鐘，每天2-3次。
第五步：夾脛推肘牽膝法，操作方法同上，力度加大，同時做屈伸運動。每次牽膝20-30次。此外，可根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內外翻動作，以增加膝關節(jié)內外間隙。
第六步：雙手搓揉膝關節(jié)，以透熱為度。
（3）晚期：手法宜柔和、深透，以軟組織手法結合遠道取穴為主，操作時間不宜太長，適當制動，被動活動幅度宜小。
第一步：患者俯臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿及小腿后側、內側，主要循足太陽膀胱經(jīng)、足太陰脾經(jīng)，來回往返數(shù)次。在承山、承扶、三陰交、殷門穴施以振法，每穴1分鐘，輕手法點按太溪、大鐘等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松半膜肌、半腱肌、股二頭肌、腘肌、腓腸肌、比目魚肌為主要目的。
第二步：患者仰臥位，醫(yī)者用滾法施于大腿前側、外側及髕周、韌帶，循足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)、足少陰腎經(jīng)，來回往返數(shù)次。點按膝陽關、光明、懸鐘、伏兔、陰市、梁丘、豐隆、解溪、太沖、行間等穴位1-2分鐘，以患者耐受為度。以放松股四頭肌、髂脛束、內收肌、髕韌帶和內、外側副韌帶為主要目的。
第三步：寒濕痹者，可加風市、腎俞、關元溫補陽氣、驅寒外出；陰陵泉、足三里健脾除濕；濕熱痹者，加膈俞、血海活血祛風，大椎、曲池清瀉熱毒；氣滯血瘀者，加氣海、三陰交、血海通行氣血。
第四步：膏摩療法，選用自制筋舒霜涂抹少許介質于膝關節(jié)表面，施以擦法、摩法、平推法和按揉法，對腫脹處、壓痛點及相應穴位進行膏摩治療。每次3-5分鐘，每天2-3次。
第五步：夾脛推肘牽膝法，患者仰臥位，患膝屈膝12?-l5?，醫(yī)者左手手掌置于患膝關節(jié)上方，右腋夾持患者小腿，右手自患者膝關節(jié)下方穿過，置于左手肘部。右手推動左手肘部，帶動膝關節(jié)向前運動，右腋部夾持患者小腿往后作相對運動，形成牽伸動作。此外，可根據(jù)患者膝關節(jié)疼痛點的不同，做膝關節(jié)內外翻動作，以增加膝關節(jié)內外間隙。該期牽膝手法要輕柔，每次治療牽膝3次。
以上手法每日1次，10次為一療程。
（三）針灸治療
1.體位：坐位或仰臥位，膝關節(jié)屈曲90?。
2.取穴
局部取穴：陽陵泉、陰陵泉、足三里、犢鼻穴、膝眼。
遠道取穴：昆侖、懸鐘、三陰交、太溪。
3.方法：進針前穴位皮膚碘酒消毒，再用75%乙醇脫碘消毒；采用指切或夾持進針法，垂直于皮膚進針，針刺深度按部位不同在10-25mm范圍，捻轉得氣（局部痠，脹，重，麻感）后留針，留針20分鐘后起針，起針后以消毒棉球輕壓針孔約3分鐘。每次20分鐘，每周治療2次。
4.注意事項：明顯關節(jié)腫脹者只以遠道取穴方式治療。
雷火灸、電針、穴位注射等特色針灸療法亦可選擇使用。
（四）針刀治療
分析病情，尋找高應力點、神經(jīng)卡壓點及引起功能障礙畸形的原因，選擇不同治療點，進行松解與解鎖。高應力點主要包括：①韌帶（髕前韌帶止點，內、外副韌帶起止點，髕骨斜束韌帶起點）；②滑囊（髕上、下囊，鵝足囊，腘窩囊等）；③關節(jié)內：翳狀皺襞起點、脂肪墊、髕尖內血管袢）；④神經(jīng)卡壓點（隱神經(jīng)髕下支、腓總神經(jīng)腓骨小頭部卡壓點）。
松解法時注意事項：一問（病史）、二查（功能）、三觸（痛點及結節(jié)條索）、四讀（X線、CT或MRI片）、五定位（疼痛患者定位疼痛神經(jīng)屬性）。
應用針刀松解法治療時，一般先選擇仰臥位治療膝前部，然后再選俯臥位治療膝后部分。
操作方法：病人先仰臥以充分暴露膝關節(jié)（膝下墊一軟枕），碘伏皮膚消毒，根據(jù)病情輕重和功能障礙關鍵點（主要三大部分：肌腱、韌帶、關節(jié)囊）進行松解治療：
1.髕前松解
松解髕前韌帶止點（脛骨結節(jié)附著處），進行縱向剝離。松解髕下脂肪墊（從兩側膝眼處斜向45?進針，有柔韌感時進行通透剝離。然后將針刀退至髕尖兩側，直達髕下翼狀皺襞。將刀口線垂直于翼狀皺襞內側切割1-2刀）。如髕骨上下活動度明顯變小，可將針刀改為治髕尖下骨面內側緣橫向松解髕骨滑膜皺襞附著點，橫向切割2-3刀，使其張力減低。髕骨上下左右活動度均小，可選擇髕骨斜束支持帶附著點。
髕周和腘窩松解示意圖
病程過久，髕尖處可形成血管袢（小血管迂曲增生，牽拉髕骨而疼痛），可將針刀沿髕尖左右兩側斜束支持帶和髕韌帶夾角部沿髕尖平行進針，切割已增生變性的血管袢，突破柔韌部分。術后可能有少量出血，需要壓迫1-2分鐘。當此處增生的小血管神經(jīng)束被切割破壞后，疼痛可消失；松解股脛關節(jié)變窄部位的側副韌帶；去除軟枕，使膝關節(jié)呈伸位，使側副韌帶處于緊張狀態(tài)。在側副韌帶起止點（位于股骨內外髁外側緣和脛骨髁內外側）必要時松解腓側副韌帶起止點，或髂脛束止點，（脛骨髁外側和腓骨小頭外側。注意：不要傷及腓總神經(jīng)！）
2.膝后松解
膝后脛側的半腱肌、半膜肌、腘肌、腓腸肌止點，腓側的跖肌，腓腸肌外側頭，股二頭肌止點。方法是沿肌纖維方向平行進針，達骨面后剝離2-3次，不要橫向切割。
3.關節(jié)囊松解
病變關節(jié)囊由于長期高應力狀態(tài)，使囊壁變性、變厚、攣縮、粘連，其外膜與相關肌腱筋膜密切相連，不同程度地增加了關節(jié)的拉應力：同時，囊內壓處高張力狀態(tài)，加上囊內液體增多，協(xié)同致炎因子相互作用，引起嚴重疼痛癥狀。松解后一方面減張、減壓，同時也解除了相關神經(jīng)支配區(qū)域的卡壓。松解部位：
膝關節(jié)內側松解示意圖 膝關節(jié)前外松解示意圖
髕上囊：附于股骨髕面上方淺窩邊緣及股四頭肌深面，當KOA時，可產(chǎn)生大量積液。
髕前皮下囊：位于髕骨前方深層皮下組織內，在髕骨下半和髕韌帶上半皮膚之間，股四頭肌前方。KOA時，膝關節(jié)屈曲功能受限，松解連結此囊的周邊肌腱筋模，增加其活動度。
髕下皮下囊：在脛骨粗隆下半與脛骨之間。功能同髕前皮下囊。
髕下深囊：位于髕韌帶深面與脛骨之間。作用與以上兩囊相同。
膝外側滑液囊：包括股二頭肌下囊，腓腸肌外側頭腱下囊，腘肌下穩(wěn)窩囊，腓側副韌帶與腘肌腱之間滑液囊。這些囊壁不同程度地與膝關節(jié)副韌帶胭肌起點以及外側半月板相連。當KOA時，解決關節(jié)屈曲障礙必作。
膝內側滑液囊：如鵝足囊，半膜肌囊，腓腸內側頭腱下囊；其中鵝足囊炎常與脂膜炎并存。多見于50歲以上偏胖女性。
腘窩囊腫：或稱腘窩滑囊炎。KOA時較常見，病人自覺膝后發(fā)脹，下蹲困難。與關節(jié)相通者名為滑膜憩室，不通者叫滑囊炎。好發(fā)于腘窩后外側。開口位置相當于腓腸肌、半膜肌滑液囊的交通口，緊貼腓腸肌內側頭之下。在此疏通剝骨有望使液體經(jīng)口外泄，減輕腫脹。
以上關節(jié)囊的松解法主要采取透通切割法，必要時作十字切開2-3刀，使囊內壓減低。液體超過5ml時，可用無菌針管抽出，再將原針頭注入2%利多卡因2ml，加得寶松5mg，并用小棉墊加彈力繃帶固定3-5天（注意固定物以下血循環(huán)情況，不要太緊，以防深靜脈血栓形成！）
（五）關節(jié)腔內治療
1.關節(jié)腔沖洗
在膝關節(jié)髕骨內上、外下或外上、內下穿刺，總量1500-2500ml，沖洗配方選用中藥制劑（如復方苦參注射液或威靈仙注射液或丹參注射液）30-100ml，在嚴格無菌下配置操作。
2.關節(jié)腔內藥物注射
適應癥：選用風寒濕痹或風濕熱痹，癥狀膝關節(jié)腫脹明顯，關節(jié)腔積液，浮髕試驗陽性，用中藥制劑，用法：每次4-5ml，每周一次。
（六）中藥熏洗療法
將諸藥置于盆中，加水1500～2000ml煎沸20～30分鐘，將患肢放在盆口上方高于藥液30cm左右，并在膝關節(jié)處蓋上毛巾，熏蒸10～15分鐘（注意防止燙傷），待藥液溫度在60℃左右時，將患膝放入盆中浸洗，邊洗邊按摩膝關節(jié)，并做主動伸屈關節(jié)的運動至藥液變涼。每日早、晚各熏洗1次，每日1劑，10劑為1療程。也可借助腿浴治療器、熏蒸床（坐式）等設備進行治療。
外洗方：麻黃，桂枝，細辛，制南星，威靈仙，白芷，鹿含草，花椒。
（七）其他療法
根據(jù)病情需要選擇牽引、外敷、矯形鞋墊、中藥離子導入療法等。
（八）運動療法
運動治療：以輕微的肌肉活動為主。當患者關節(jié)發(fā)炎、腫脹時，為了避免關節(jié)攣縮，可以使用主動輔助性運動。由于患者運動時可以控制自己的關節(jié)，比較不會引起肌肉痙攣，對關節(jié)亦較無傷害。應鼓勵患者在白天進行每小時2～3分鐘的肌肉等長收縮練習，以防止肌萎縮。這種部分輔助運動練習方法可減少發(fā)生拉傷的可能，而促進了在被動活動時不能被激發(fā)的本體感受反射。治療師及醫(yī)生必須仔細觀察患者的耐受性，控制活動量。如在運動后疼痛和痙攣時間超過1小時，就意味著運動過度，在下次治療時必須減少運動強度。
1.肌力訓練
踝關節(jié)主動屈伸鍛煉（踝泵）：踝關節(jié)用力、緩慢、全范圍的跖屈、背伸活動，可促進血液循環(huán)，消除腫脹。每日2次，每次1-2組，每組20個。
等長訓練：股四頭肌等長收縮、腘繩肌等長收縮練習
等長肌力訓練是一種靜力性肌肉收縮訓練，可以減輕關節(jié)周圍肌肉的抑制，提高肌力，具有防止肌肉萎縮、消除腫脹、刺激肌肉肌腱本體感受器的作用。訓練時不需要關節(jié)活動，因此比較適合老年人、關節(jié)肌力較弱和關節(jié)活動過程中有明顯疼痛的患者，不需特殊儀器，在家中或床上即可進行。如仰臥位的直腿抬高訓練，不僅增強股四頭肌的肌力，而且還增加股二頭肌、髖關節(jié)內旋及外旋的肌肉力量，增強膝關節(jié)的穩(wěn)定性。
①60?等長訓練法。患者仰臥位，將患肢放于腳凳上，屈膝于20?-60?之間做主動等長運動10次為1組，作5～10分鐘。
②直腿抬高法（Straight leg raising exercise，SLR）。患者仰臥位，膝關節(jié)伸直，踝關節(jié)部施加負荷（重錘、沙袋、米袋等均可），囑患者直腿抬高患肢，使與床面呈10?～15?（約離開床面15cm），并要求保持該肢位5秒，然后腿放下，讓股四頭肌充分松弛，然后再按上述要求直接抬高，反復練習。訓練開始時，先測出患膝伸直位的最大負荷量，即患肢直腿抬高10?～15?，并能維持5秒鐘的最大負荷量，然后取其1/3做為日常訓練負荷量。每滅早晚各練1次，每次20回。達不到20回的患者，可囑其在不引起疼痛的前提下盡力而為，逐漸增加，爭取每次完成20回。
2.關節(jié)活動度訓練
仰臥位閉鏈屈膝鍛煉：要求屈膝過程中足跟不離開床面，在床面上活動，稱為“閉鏈”。也可以采用足沿墻壁下滑鍛煉來代替；或可以坐在椅子上，健側足輔助患側進行屈膝鍛煉。每日鍛煉4次，每次約1小時。
（九）手術治療
對于病情較重、具有相應適應癥的患者，可以選擇關節(jié)鏡清理、截骨、軟骨移植和關節(jié)置換等治療。
（十）護理
1.一般護理
（1）耐心細致向病人講述疾病治療及康復的過程、注意事項，介紹同種疾病不同個體成功的例子，消除緊張和顧慮，積極配合治療和護理。
（2）注意休息，適當進行一些活動，以保持關節(jié)的活動功能。疼痛嚴重者應臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高下肢。
（3）膝關節(jié)注意保暖，勿受寒冷刺激，戴護膝保暖，保護膝關節(jié)。
（4）進行必要的鍛煉，如練氣功、游泳、散步等，以維持肌力和保持關節(jié)活動，
但應注意避免過度活動引起損傷。
（5）病人因體位改變，出現(xiàn)劇烈的疼痛和功能障礙，應立即扶病人平躺，協(xié)助醫(yī)生幫助病人松解關節(jié)，減輕疼痛。
（6）病人行走不方便，臥床期問要做好生活護理，定時洗頭抹身、修剪指甲胡須，整理床單位，使病人舒適。
（7）飲食宜清淡易消化，多吃蔬菜水果，忌生冷、發(fā)物及煎炸品。
（8）膝關節(jié)腫脹較甚，疼痛加重，應警惕關節(jié)內積液。及時報告醫(yī)生在局麻下抽出積液，并常規(guī)送檢，加壓包扎。
2.辨證施護
（1）風寒濕痹證
臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。
注意保暖，尤其陰雨天氣，戴護膝保護，病房溫濕度適宜。
觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。
行膝關節(jié)穿刺抽液后，要加壓包扎，患肢減少活動。
予祛風散寒的中藥外洗患處，加強熱療，熱敷。
飲食宜祛風勝濕，溫經(jīng)通絡之品，如姜蒜辣面條、防風蔥白粥或牛膝、獨活煲豬胰等，趁熱食用，以汗出為度。
中藥湯劑宜溫服。
（2）風濕熱痹證
臥床休息，膝關節(jié)制動，軟枕抬高，做好生活護理。
觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。
予祛風除濕清熱的中藥外洗或外敷患處。
飲食宜祛風勝濕清熱之品，忌食生冷、辛辣、滋膩之品。
服用中藥湯劑宜以不熱為度來。
（3）瘀血閉阻證
觀察膝關節(jié)腫脹、疼痛的變化。
病人臥床休息，不宜下地行走，做好生活上的護理，患肢軟枕抬高，協(xié)助生活護理。
膝部予艾灸、熱敷或推拿療法，以達到活血通絡止痛的目的。
注意飲食，宜活血通絡，溫經(jīng)壯陽之品，如參芪當歸煲粥、烏雞熟地湯。
中藥湯劑宜溫服。
（4）肝腎虧虛證
臥床休息，做好病情觀察及安全防護措施，防止病人跌倒損傷。
病房保持安靜、舒適，避免噪音，保證病人得到充足的休息。
關節(jié)、腰部酸痛按醫(yī)囑予理療，如干擾電、頻譜照射以緩解疼痛。
頭暈、耳鳴明顯時，絕對臥床休息，保持情緒穩(wěn)定，對癥處理。
食宜補益氣血，益肝腎，可用熟地、當歸、黃芪煲雞湯，杜仲、十膝煲豬腳筋，桃仁粥。
中藥宜分次溫服。
3.日常生活注意事項
（1）減輕關節(jié)的負擔。
①減肥：改變不良的飲食時間及飲食習慣，防止骨質疏松。
②避免引起疼痛的動作，如上下樓梯，爬山，長時間行走，可騎自行車運動。
③注意關節(jié)的保暖，使血循正常，防止疼痛，如藥物護膝。
（2）加強肌力，防止關節(jié)破壞，與關節(jié)囊攣縮之后的關節(jié)屈伸障礙。
（3）最大限度的伸展和屈曲膝關節(jié)。
四、中醫(yī)治療難點分析及解決措施
（一）中醫(yī)治療難點分析
1、晚期膝痹病由于關節(jié)面破壞明顯，采用單純中醫(yī)藥的治療方法往往效果不佳，并且反復發(fā)作，因此了解膝痹的發(fā)病機制，尋找有效治療方法，提高中醫(yī)藥治療水平是目前工作的難點和重點。
2、對于關節(jié)破壞嚴重，確實需要進行關節(jié)置換術的患者，如何充分利用中醫(yī)藥優(yōu)勢，在圍手術期針對性應用中醫(yī)藥預防膝關節(jié)置換術圍手術期并發(fā)癥，如術后感染感染、術后深靜脈血栓及假體松動、術后異位骨化等等。緩解術后疼痛、增加患者膝關節(jié)活動范圍及延長假體壽命均是工作的難點。
3、患者軟骨一旦開始損傷，其破壞速度比自身修復速度快，而且導致關節(jié)軟骨細胞損傷的病因病機十分復雜，因此目前尚無有效的方法來阻止關節(jié)軟骨的進行性破壞，采用中醫(yī)藥的方法有效提前預防膝痹病的發(fā)生、發(fā)展是工作的難點和以后努力的方向。
（二）解決措施
1、針對骨性關節(jié)炎主要的特點，其主要表現(xiàn)是關節(jié)的疼痛，腫脹，因此在中醫(yī)藥治療的主要點應放在消腫止痛方面，我們將以前單純中藥外洗或熏洗的方法，優(yōu)化后加入中藥辨證論治，必要時配合封閉主要是縮短時間，提高短期療效，而中醫(yī)辨證論治能鞏固療效，提高遠期療效。對于疼痛的治療，針灸有明顯的優(yōu)勢，因此在后期的優(yōu)化方案中我們結合針灸配合治療，在緩解患者疼痛方面得到明顯的提高。我們的思路是不斷優(yōu)化和改進我們的治療方案，逐漸提高療效，對目前尚不能有效控制和緩解的病例，采用綜合的方法進行治療，通過不斷提高療效，尤其是對輕、中度患者，力爭達到減輕或消除疼痛的目的，減少消炎鎮(zhèn)痛藥物的使用。
2、對于經(jīng)過正規(guī)中醫(yī)藥治療半年以上或反復發(fā)作的晚期患者，積極尋求中西醫(yī)結合的方法治療，必要時可行膝關節(jié)置換術，不能延誤治療。而在圍手術期積極需求對并發(fā)癥和后遺癥的預防和治療。尤其是對深靜脈血栓、異位骨化等的治療是明智的選擇和有效的方法。目前需要解決的是不斷提高中醫(yī)藥預防和治療的療效，以便在減少患者費用的同時保持較好的療效。
3、其次是對能夠預防軟骨退變和能夠修復軟骨退變與缺損的中醫(yī)藥，以指導臨床的治療，將骨性關節(jié)炎的發(fā)生較少和推后，將關節(jié)退變的進程延緩，從而減少重度患者的比例和延遲關節(jié)置換。
五、療效評價
（一）評價標準
1.臨床治愈：膝痛、腫脹完全消失，行走及上下樓梯無不適感。
2.顯效：靜息無膝痛，無腫脹，偶有活動時疼痛，行走時無疼痛，不影響工作及生活。
3.有效：膝痛時發(fā)時止，行走時仍有輕度疼痛，上下樓稍感不便，關節(jié)活動稍受限。
4.無效：膝痛、腫脹及活動時疼痛無明顯改善。
（二）質量控制標準及控制指標
1、出入院診斷符合率（=入出院診斷符合例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）>95%
2、抗菌藥物使用率（%）（=抗菌藥物使用例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）=0
3、同病種一周內再住院率（=同一病種一周內再入院例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%）<5%
4、平均住院日（天）（=該病種住院總日數(shù)/該病種總例數(shù)）≤17天
5、平均住院費用（萬元）≤0.64萬元
6、藥品費用（%）=該病種藥費合計數(shù)/該病種總例數(shù)≤41%
7、檢查費用（%）（=該病種檢查費用合計數(shù)/該病種總例數(shù)）=9.55％
8、臨床治愈率=臨床治愈例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=59.57％
9、顯效率=顯效例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=23.40％
10、無效率=無效例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=4.26％
11、死亡率=死亡例數(shù)/該病種總例數(shù)*100%=0
（治愈、好轉率應大于90%）
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關節(jié)外科
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