歡迎訪問甘肅中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院
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時間
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年 月 日
（第1天）
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年 月 日
（第2天）
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主要診療工作
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□詢問病史、體格檢查
□下達醫(yī)囑、開出各項檢查單
□完成首次病程記錄
□完成入院記錄
□完成初步診斷
□簽署“麻醉知情同意書”（必要時）
□臂麻或局部麻醉（必要時）
□閉合復位夾板外固定治療（必要時在X線透視下進行復位）
□骨折復位評估，如需要再次復位，由上級醫(yī)師完成
□密切觀察、防治并發(fā)癥，
□與家屬溝通，交代病情及注意事項
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□完成上級醫(yī)師查房及記錄
□骨折復位評估
□觀察血運、感覺、功能活動、夾板松緊度等情況
□完成各項輔助檢查
□向患者或家屬交代病情和注意事項
□相關科室會診與治療（必要時）
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑
□骨傷科常規(guī)護理
□分級護理
□普食（或臂麻后6小時普食）
□中藥辨證施治
臨時醫(yī)囑
□血常規(guī) □尿常規(guī)
□肝功能 □心電圖
□腎功能 □凝血功能
□胸部透視或胸部X線片
□復位后復查X線片
□其他：
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長期醫(yī)囑
□骨傷科常規(guī)護理
□分級護理
□普食
□中藥辨證施治
臨時醫(yī)囑
□對異常檢查結(jié)果進行評估，必要時復查
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主要
護理
工作
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□入院介紹
□入院健康教育
□介紹入院檢查前注意事項
□按照醫(yī)囑執(zhí)行診療護理措施
□完成麻醉前各項護理操作（必要時）
□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理
□指導功能鍛煉
□夜間巡視
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□按醫(yī)囑進行治療
□中醫(yī)情志疏導、健康教育與生活護理
□飲食指導
□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理
□指導功能鍛煉
□夜間巡視
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病情
變異
記錄
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□無 □有，原因：
1.
2.
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□無 □有，原因：
1.
2.
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責任
護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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時間
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年 月 日
（第3-7天）
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年 月 日
（第8-13天）
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年 月 日
（出院日，住院14天內(nèi)）
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主要診療工作
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□完成上級醫(yī)師查房及病程記錄
□根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整治療方案
□觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時調(diào)整夾板松緊度
□更換中藥外用制劑（必要時）
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□上級醫(yī)師查房與診療評估，明確出院時間
□觀察舌脈象、腫脹、疼痛情況，及時調(diào)整夾板松緊度
□更換中藥外用制劑（必要時）
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□制定康復計劃，指導患者出院后功能鍛煉
□交代出院注意事項、復查日期
□開具出院診斷書
□完成出院記錄
□通知出院
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重點醫(yī)囑
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長期醫(yī)囑
□骨傷科常規(guī)護理
□分級護理
□普食
□中藥辨證施治
臨時醫(yī)囑
□調(diào)整夾板外固定
□復查X線片（必要時）
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長期醫(yī)囑
□骨傷科常規(guī)護理
□分級護理
□普食
□中藥辨證施治
臨時醫(yī)囑
□調(diào)整夾板外固定
□復查X線片（必要時）
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長期醫(yī)囑
□停止所有長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑
□開具出院醫(yī)囑
□出院帶藥
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主要護理工作
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□按醫(yī)囑進行治療
□中醫(yī)情志疏導、健康教育與生活護理
□飲食指導
□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理
□指導功能鍛煉
□夜間巡視
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□按醫(yī)囑進行治療
□中醫(yī)情志疏導、健康教育與生活護理
□飲食指導
□觀察腫脹、疼痛、末梢血循、夾板松緊度等情況及護理
□指導功能鍛煉
□夜間巡視
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□介紹康復計劃
□交代出院后注意事項
□協(xié)助辦理出院手續(xù)
□送病人出院
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病情
變異
記錄
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□無
□有，原因：
1.
2.
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□無
□有，原因：
1.
2.
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□無
□有，原因：
1.
2.
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責任
護士
簽名
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醫(yī)師
簽名
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