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一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷標準

參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中風病中醫(yī)診斷療效評定標準》（試行，1995年）。

主要癥狀；偏癱、神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

次要癥狀：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調。

急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先灶癥狀。

發(fā)病年齡多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。

2．西醫(yī)診斷標準

參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》（饒明俐主編）.人民衛(wèi)生出版社，2007年）。

(1)臨床特點

①多在動態(tài)下急性起病。

②突發(fā)出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，常伴有頭痛、嘔吐，可伴有血壓增高、意識障礙和腦膜刺激征。

(2)輔助檢查

①血液檢查：可有白細胞增高，血糖升高等。

②影像學檢查

頭顱CT掃描：是診斷腦出血安全有效的方法，可準確、清楚的顯示腦出血的部位，出血量，占位效應，是否破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔及周圍腦組織受損的情況。

頭顱MRI檢查：對急性期腦出血的診斷CT優(yōu)于MRI，但MRI檢查能更準確的顯示血腫演變的過程，對某些腦出血患者的病因探討會有所幫助，如能更好的鑒別瘤卒中，發(fā)現(xiàn)AVM及動脈瘤等。 腦血管造影（DSA）：中青年非高血壓性腦出血，或CT及MRI檢查懷疑有血管異常時，應進行腦血管造影檢查，腦血管造影可清楚地顯示異常血管及顯示出造影劑外漏的破裂血管和部位。

（二）病類診斷

1、中經(jīng)絡：中風病無意識障礙者。

2、中臟腑：中風病有意識障礙者。

（三）證候診斷

1、痰熱內閉證：神昏，半身不遂，鼻鼾痰鳴，項強身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，甚則手足厥冷，頻繁抽搐，偶見嘔血。舌質紅繹，舌苔黃膩或干膩，脈弦滑數(shù)。

2、元氣敗脫證：神昏，肢體癱軟，目合口張，呼吸微弱，手撒肢冷，汗多，重則周身濕冷，二便失禁。舌痿不伸，舌質紫暗，苔白膩，脈沉緩、沉微。

3、肝陽暴亢證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，頭暈頭痛，面紅目赤，口苦咽干，心煩易怒，尿赤便干。舌質紅或紅絳，舌苔薄黃，脈弦有力。

4、痰熱腑實證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，腹脹，便干便秘，頭暈目眩，咯痰或痰多。舌質暗紅或暗淡，苔黃或黃膩，脈弦滑或偏癱側脈弦滑而大。

5、氣虛血瘀證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，氣短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足腫脹。舌質暗淡，舌苔薄白或白膩。或舌邊有齒痕，脈沉細、細緩或細弦。

6、陰虛風動證：半身不遂，口舌歪斜，言語謇澀或不語，偏身麻木，煩燥失眠，頭暈耳嗚，手足心熱，咽干口燥。舌質紅絳或暗紅，或舌紅瘦，少苔或無苔，脈弦細或弦細數(shù)。

（一）辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥

1、痰熱內閉證

治法：清熱化痰，醒神開竅。

推薦方藥：羚羊角湯或清心宣竅湯加減。羚羊角、龜板、生地、丹皮、白芍、夏枯草、生石決明等。

中成藥：安宮牛黃丸、牛黃清心丸、紫雪散等。

2、元氣敗脫證

治法：益氣回陽，扶正固脫。

推薦方藥：參附湯加減或合生脈散加減。人參、附子等。

中成藥：四逆湯、生脈飲等。

3、肝陽暴亢證

治法：平肝潛陽，息風清熱。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤、石決明、川牛膝、杜仲、桑寄生、黃芩、山梔、益母草、夜交藤、茯神等。

中成藥：天麻鉤藤顆粒等。

4、痰熱腑實證

治法：清熱化痰，息風通腑。

推薦方藥：星蔞承氣湯加減。全瓜蔞、膽南星、生大黃，芒硝、丹參等。

中成藥：安腦丸、牛黃清心丸等。

5、氣虛血瘀證

治法：補益元氣，活血通絡。

推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、當歸尾、赤芍、地龍，川芎、紅花、桃仁等，

中成藥：通心絡膠囊、腦心通膠囊等。

6、陰虛風動證

治法：滋養(yǎng)肝腎，潛陽息風。

推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減或育陰熄風湯加減。懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等。

中成藥：大補陰丸、知柏地黃丸等。

常見變證處理：急性期重癥患者出現(xiàn)頑固性呃逆、嘔血等變證，需及時救治。出現(xiàn)頑固性呃逆者：如呃聲短促不連續(xù)，神昏煩燥，舌質紅或紅絳，苔黃燥成少苔，脈細數(shù)者，可用人參粳米湯加減，西洋參6g、粳米30g以益氣養(yǎng)陰，和胃降逆；如呃聲洪亮有力，口臭煩躁，甚至神昏譫語，便秘尿赤，腹脹，舌紅苔黃燥起芒刺，脈滑數(shù)或弦泔而大者選用大承氣湯加減，生大黃后下15g，芒硝分沖9g，枳實9g、厚樸9g、沉香粉分沖15g以通腑泄熱，和胃降逆；如煩熱癥狀減輕，但仍呃聲頻數(shù)，可予平逆止呃湯（經(jīng)驗方）治療，炒刀豆9g、青皮6g，枳殼9g、旋覆花9g、制半夏6g、枇杷葉9g、萊菔子9g、鮮姜3g以和胃理氣降逆，兼有氣虛者，可加生曬參6g，同事科配合針灸治療。

出現(xiàn)嘔血，神識迷蒙，面紅目赤，煩躁不安，便干尿赤，舌質紅苔薄黃，或少苔，無苔，脈弦數(shù)者，可予犀角地黃湯加減，水牛角30g，生地30g，赤芍9g，丹皮9g以涼血止血，或選用大黃黃連瀉心湯，還可用云南白藥或三七粉、生大黃粉等鼻飼。出現(xiàn)高熱不退，可給予紫雪散以清熱涼血，或瓜霜退熱靈。

（二）辨證選擇靜脈滴注中藥注射液

1、中臟腑

痰熱內閉證：可選用醒腦靜注射液或清開靈注射液靜脈滴注等。

元氣敗脫證：可選用參麥注射液或參附注射液或生脈注射液等具有扶正作用的靜脈清注中藥注射液。

2、中經(jīng)絡

可選用醒腦靜注射液靜脈滴注。

辨證屬于肝陽暴亢，風火上擾證或痰熱腑實，風痰上擾證，可選用清開靈注射液靜脈滴注；辨證屬于氣虛血瘀證或陰虛風動證，可選用參麥注射液或生脈注射液等具有扶正作用的靜詠滴注中藥注射液。

（三）針灸治療

1、應用時機：病情平穩(wěn)后可進行。

2、治療原則：按照經(jīng)絡理論，可根據(jù)不同分期、不同證候選擇合理的穴位配伍和適宜的手法進行治療。治療方法包括體針、頭針、電針、耳針、腹針、梅花針、耳穴敷貼、灸法和拔罐等。

3、針灸方法

臨床可分為中臟腑、中經(jīng)絡，采用傳統(tǒng)針刺方法辨證取穴和循經(jīng)取穴．主穴：極泉、曲池、手三里、外關、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖、太沖、太溪；閉證加十二井穴、合谷、太沖；脫證加關元、氣海、神闕。在選擇治療方法的同時根據(jù)常見癥狀如吞咽困難、便秘、尿失禁、屎潴留、復視、語言障礙等加減穴位。如吞咽困難可加翳風等，或采用咽后壁點刺等；尿失禁或尿留可加針中極、曲骨、關元等，局部施灸、按摩或熱敷。也可按照軟癱期、痙攣期和恢復期不同特點和治療原則選用不同的治療方法，如醒腦開竅針刺法、頭穴叢刺長留針間斷行針法、抗痙攣針法等，可根據(jù)臨床癥狀選用項針治療假性延髓麻痹技術、病灶頭皮反射區(qū)圍針治療中風失語癥技術等。

（四）推拿治療

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體功能缺摜程度和狀態(tài)進行中醫(yī)按摩偱經(jīng)治療，可使用不同手法以增加全關節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

（五）中藥熏洗療法

主要針對常見并發(fā)癥如肩-手綜合征或偏癱痙攣狀態(tài)，以辨證論治為原則，予活血通絡的中藥為主加減局部熏洗患肢，每日1-2次或隔日1次。

（六）其他療法

根據(jù)病情需要選擇蠟療、紅外線理療等方法。可選用多功能艾灸儀、針刺手法針療儀、針刺運動治療儀等中醫(yī)診療設備。

（七）內科基礎治療

主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預防和治療、血壓血糖的調整、顱內高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會制定的《中國腦血管病防治指南》。

（八）康復訓練

康復訓練內容包括良肢位設定、被動關節(jié)活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發(fā)訓練、抑制痙攣訓練、語言康復訓練、吞咽功能及心理康復訓練等內容。

（九）護理調攝

1、生活起居：起居有常，避免過勞；避風寒之邪，勿汗出當風；根據(jù)患者病情及個體狀況，采取不同的良肢位，注意患肢保暖防寒；定時翻身拍背，促進痰液排出；防嗆咳窒息、防跌倒墜床、防燙傷等意外。

2、飲食調理：飲食宜清淡，適當飲水，避免肥厚之品及辛辣刺激食物；宜進食有利于胃腸蠕動的食物，如蔬菜、瓜果、粗糧等，保持二便通暢，戒煙酒。

3、情志調攝：保持心態(tài)平和，可采用言語開導、音樂療法、移情法緩解恐懼、焦慮、悲觀等不良情緒。

（一）評價標準

1、中醫(yī)證候學評價：通過《中風病辨證診斷標準》動態(tài)觀察中醫(yī)證候的改變。

2、疾病病情評價

（1）通過病死率和血腫吸收率等評價急性期的治療效果。

（2）通過Glasgow昏迷量表（GCS）評價神志狀態(tài)，主要包括睜眼反應（E）、言語反應(V)、運動反應(M)等三方面的內容。記錄方式為E_V_M_，E3V4M5表明神志清醒。

（3）通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評價神經(jīng)功能缺損程度，如神志、肢體偏癱、面癱、失語等。

（4）通過Barthel指數(shù)評價日常生活能力，如吃飯、穿衣、活動能力等。得分越高獨立性越好，評分大于95分者表明日常生活能力良好和功能獨立，可以回歸家庭或社會，一般界定95-100分為接近痊愈～完全恢復。

（5）通過改良Rankin量表評價病殘程度。一般界定0-l分為接近痊愈～完全恢復

3、神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀和并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE）評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽障礙等。

（二）評價方法

可在患者不同入院時間，選用不同的評價量表和輔助檢查進行評價．

1、入院當天：可選用《中風病辨證診斷標準》、GCS量表、NIHSS量表等進行評價。同時評價常見并發(fā)癥，如洼田飲水試驗評價吞咽功能等。

2、入院15-27天：可選用《中風病辨證診斷標準》、NIHSS量表、Barthel指數(shù)等件價。通過頭顱CT定期檢查瞎血腫體積，必要時評價血腫吸收率和病死率。