腎臟是調(diào)節(jié)血壓的重要器官，腎臟實質(zhì)性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，是最常見的繼發(fā)性高血壓。高血壓加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腎臟病患者的高致殘率和死亡率。導(dǎo)致腎性高血壓的高危因素有很多，主要有老年、高鹽飲食、肥胖、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、睡眠障礙等。選擇合適的藥物降低血壓，緩解腎功能減退和終末期腎臟病的發(fā)生，預(yù)防或延緩心腦血管疾病以及心腦血管死亡是治療的首要目的。常用藥物如下：
1.激素腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻斷劑
主要有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）和醛固酮拮抗劑（AA）。
(1) ACE I和ARB：慢性腎病患者無論是否合并糖尿病，都推薦ACEI和ARB為優(yōu)選，尤其出現(xiàn)蛋白尿更推薦，慢性腎病3-4期患者可以謹(jǐn)慎使用，建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐及腎小球濾過率（GFR）并及時調(diào)整劑量。單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB，但雙側(cè)腎動脈狹窄者禁用。
(2) 醛固酮拮抗劑（AA）：難治性血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時可考慮使用，但需要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐及 GFR。螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可以引起男性乳房發(fā)育，依普利酮可以避免該不良反應(yīng)。
2.鈣通道阻滯劑（CCB）
CCB 分為二氫吡啶類和非二氫吡啶類。臨床常用二氫吡啶類 CCB，其作用于動脈，降壓療效強(qiáng)，主要經(jīng)肝臟排泄，不為血液透析所清除，治療腎性高血壓沒有絕對禁忌癥，尤其適用于有明顯腎功能異常、單純收縮期高血壓、低腎素活性的高血壓。
3.利尿劑
利尿劑常作為聯(lián)合降壓治療藥物。利尿劑特別適用于容量負(fù)荷過重的慢性腎病患者。與ACEI或ARB聯(lián)用可以降低高鉀血癥的風(fēng)險。噻嗪類利尿劑可用于輕度腎功能不全者時，推薦應(yīng)用袢利尿劑。保鉀利尿劑可用于慢性腎病1-3期，eGFR＜30時慎用，且常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用。
β受體阻滯劑一般不用于單藥起始治療腎性高血壓。α 受體阻滯劑多用于難治性高血壓患者的聯(lián)用治療。
聯(lián)合用藥治療：
腎性高血壓的發(fā)生涉及多個發(fā)病機(jī)制，因此往往需要聯(lián)合使用兩種或兩種以上降壓藥物。ACEI 或ARB+二氫吡啶類CCB、ACEI 或ARB+噻嗪類利尿劑、二氫吡啶類CCB +噻嗪類利尿劑。其中，ACEI或ARB可以抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應(yīng)，二者聯(lián)用降壓效果增加，不良反應(yīng)減少。ACEI或ARB+噻嗪類利尿劑有利于控制血壓和減少高血鉀癥等不良反應(yīng)。二氫吡啶類CCB 可引起液體潴留，利尿劑可減輕這一不良反應(yīng)。
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腎病科（含透析中心）
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