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  （一）疾病診斷

  1．中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》（中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布，2007年）。）

  （1）病史：有消渴病，或消渴病久治不愈病史。

  （2）主要癥狀：四肢遠(yuǎn)端感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)障礙，表現(xiàn)為肢體麻木、攣急疼痛，肌肉無(wú)力和萎縮等。

  （3）主要體征：震動(dòng)覺(jué)、壓力覺(jué)、痛覺(jué)、溫度覺(jué) (小纖維和大纖維介導(dǎo))的缺失，以及跟腱反射減弱或消失等。

  （4）輔助檢查：物理學(xué)檢查、神經(jīng)電生理檢查的異常改變，QST和NCS中至少兩項(xiàng)異常。

  （5）排除了引起這些癥狀和/或體征的其他神經(jīng)病變。

  2．西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)（參考“糖尿病周?chē)窠?jīng)病變?cè)\療規(guī)范征求意見(jiàn)稿”［中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì).中國(guó)糖尿病雜志,2009,17(8):638-640］）

  （1）明確的糖尿病病史。

  （2）在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變。

  （3）臨床癥狀和體征與糖尿病周?chē)窠?jīng)病變的表現(xiàn)相符。

  （4）以下5項(xiàng)檢查中如果有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上異常則診斷為糖尿病周?chē)窠?jīng)病變：溫度覺(jué)異常；龍絲檢查，足部感覺(jué)減退或消失；振動(dòng)覺(jué)異常；踝反射消失；神經(jīng)傳導(dǎo)速度有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上減慢。

排除其他病變?nèi)珙i腰椎病變(神經(jīng)根壓迫、椎管狹窄、頸腰椎退行性變)、腦梗塞、格林——巴利綜合征、嚴(yán)重動(dòng)靜脈血管病變(靜脈栓塞、淋巴管炎)等，尚需鑒別藥物尤其是化療藥物引起的神經(jīng)毒性作用以及腎功能不全引起的代謝毒物對(duì)神經(jīng)的損傷。

  （二）證候診斷

  參照2007由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)頒布的《糖尿病中醫(yī)防治指南·糖尿病周?chē)窠?jīng)病變》進(jìn)行診斷。

  1．氣虛血瘀證：肢體麻木，如有蟻行感，肢末時(shí)痛，多呈刺痛，下肢為主，入夜痛甚；氣短乏力，神疲倦怠，自汗畏風(fēng)，易于感冒，舌質(zhì)淡暗，或有瘀點(diǎn)，苔薄白，脈細(xì)澀。

  2．陰虛血瘀證：肢體麻木，腿足攣急，酸脹疼痛，或小腿抽搐，夜間為甚，或灼熱疼痛，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，皮膚干燥，腰膝酸軟，頭暈耳鳴；口干不欲飲，便秘，舌質(zhì)嫩紅或暗紅，苔花剝少津，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。

  3.陽(yáng)虛寒凝證：肢體麻木不仁，四末冷痛，得溫痛減，遇寒痛增，下肢為著，入夜更甚；神疲乏力，畏寒怕冷，尿清便溏，或尿少浮腫，舌質(zhì)暗淡或有瘀點(diǎn)，苔白滑，脈沉細(xì)澀。

  4.痰瘀阻絡(luò)證：肢體麻木不止，常有定處，足如踩棉，肢體困倦，頭重如裹，昏蒙不清，體多肥胖，口黏乏味，胸悶納呆，腹脹不適，大便黏滯。舌質(zhì)紫暗，舌體胖大有齒痕，苔白厚膩，脈沉滑或沉澀。

  5.肝腎虧虛證：肢體痿軟無(wú)力，肌肉萎縮，甚者痿廢不用，腰膝酸軟，陽(yáng)痿不舉，骨松齒搖，頭暈耳鳴，舌質(zhì)淡，少苔或無(wú)苔，脈沉細(xì)無(wú)力。

  （一）辨證選擇口服中藥湯劑

  1.氣虛血瘀證

  治法：補(bǔ)氣活血、化瘀通痹。

  推薦方藥及參考劑量：補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減。生黃芪30g～60g，當(dāng)歸尾15g，赤芍10g，川芎10g，地龍30g，桃仁10g，紅花10g，枳殼10g，川牛膝30g等。

  2.陰虛血瘀證

  治法：滋陰活血、柔筋緩急。

  推薦方藥及參考劑量：芍藥甘草湯合四物湯加減。生白芍15g～30g，生甘草3g～6g，干地黃15g～30g， 當(dāng)歸10g，川芎10g，川木瓜6g～15g，懷牛膝15g，炒枳殼10g等。

  3.陽(yáng)虛寒凝證

  治法：溫經(jīng)散寒、通絡(luò)止痛。

  推薦方藥及參考劑量：當(dāng)歸四逆湯加減。當(dāng)歸12g，赤芍10g，桂枝10g，細(xì)辛3g，通草10g，干姜6g～10g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g，制川烏3g～6g（先煎30～60分鐘），甘草4g等。

  4.痰瘀阻絡(luò)證

  治法：化痰活血、宣痹通絡(luò)。

  推薦方藥及參考劑量：指迷茯苓丸合活絡(luò)效靈丹加減。茯苓20g，姜半夏10g，枳殼10g，生薏仁24g，當(dāng)歸10g，丹參15g，制乳香8g，制沒(méi)藥8g，蒼術(shù)10g，川芎10g，陳皮12g，生甘草4g等。

  5.肝腎虧虛證

  治法：滋補(bǔ)肝腎、填髓充肉。

  推薦方藥及參考劑量：壯骨丸加減。龜板15g～30g，黃柏10g，知母10g，熟地黃15g～30g，山萸肉30g，白芍10g，鎖陽(yáng)10g，牛膝15g，當(dāng)歸12g，炒枳殼10g等。

  （二）辨證選擇使用中成藥

  1.木丹顆粒，每次1袋，每日3次。益氣活血，通絡(luò)止痛。用于治療糖尿病性周?chē)窠?jīng)病變屬氣虛絡(luò)阻證，臨床表現(xiàn)為四肢末梢及軀干部麻木、疼痛及感覺(jué)異常；或見(jiàn)肌膚甲錯(cuò)、面色晦暗、倦怠乏力、神疲懶言、自汗等。

  2.活血通脈膠囊，每次4粒，每日3次。凡有瘀血阻絡(luò)以痛為主者均可選用。

  3．筋骨痛消丸，每次6g，每日3次。適用于陽(yáng)虛寒凝、痰瘀互結(jié)證。

  4.糖脈康顆粒，口服，每次1袋，每日3次。養(yǎng)陰清熱，活血化瘀，益氣固腎。用于氣陰兩虛血瘀所致的口渴喜飲，倦怠乏力，氣短懶言，自汗，盜汗，五心煩熱，胸中悶痛，肢體麻木或刺痛，便秘者。

  5.黃芪注射液，黃芪注射液20～40ml加入生理鹽水250ml靜滴, 每日1次，14日為1療程，選加活血通絡(luò)之針劑合用。適用于氣虛血瘀證。

  6.刺五加注射液100ml靜滴，每日1次，14日為1療程。適用于肝腎虧虛證。

  7.燈盞細(xì)辛注射液20ml加入生理鹽水250ml靜滴,每日1次，14日為1療程。適用于本病各型瘀血阻絡(luò)者。

  8.脈絡(luò)寧注射液30ml加入生理鹽水250ml靜滴，每日1次，14日為1療程。適用于陰虛血瘀證。

  9.川芎嗪注射液80～160mg加入生理鹽水250ml靜滴，每日1次，14日為1療程。適用于陽(yáng)虛寒凝證。

  （三）外治法

  1.熏洗法

  適應(yīng)證：適用于各種證型，對(duì)陽(yáng)虛寒凝證尤為適宜。

  禁忌證：過(guò)敏體質(zhì)、皮膚有破損者。

  不良反應(yīng)：燙傷、肢體腫脹、水皰、皮膚瘙癢、頭暈不適，甚或暈厥。

  應(yīng)對(duì)措施：①控制水溫、熏洗時(shí)間；②停止使用；③燙傷或水皰者可參考外科常規(guī)處理；④皮膚瘙癢者   可抗過(guò)敏治療；⑤對(duì)于暈厥者，可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。

熏洗藥方：外洗方加減。透骨草50g，桂枝18g，川椒30g，艾葉10g，木瓜30g，蘇木50g，紅花12g，赤芍30g，白芷12g，川芎15g，川烏10g，草烏10g，生麻黃10g，白芥子30g等。共為細(xì)末，每日1～2次，每次100g，用1200ml溫開(kāi)水溶解后浸洗患處，溫度40℃，浸泡20～30分鐘，14日為1療程。

2.中藥足浴法：采用外洗方：海風(fēng)藤30g、洛石藤30g、豨薟草24g、威靈仙18g、雞血藤18g、當(dāng)歸10g、木瓜10g、狗脊10g。

  3.針灸療法

  適應(yīng)證：各種證型，依“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”的基本理論原則，分型施治。

  禁忌證：空腹血糖≥10mmol/L者、局部皮膚有破損者、暈針、體質(zhì)虛弱者。

  不良反應(yīng)：暈針甚者暈厥。

  應(yīng)對(duì)措施：可采用針刺人中、合谷、十宣等穴位，促使蘇醒。

  （1）體針

  氣虛血瘀證：取穴內(nèi)關(guān)、氣海、合谷、足三里、三陰交；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次，14日為1療程。

  陰虛血瘀證：取穴肝俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪、曲池、合谷；手法：施捻轉(zhuǎn)之平補(bǔ)平瀉法。每日1次。14日為1療程。

  陽(yáng)虛寒凝證：取穴外關(guān)、曲池、腎穴、命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳 、陽(yáng)陵泉、 絕骨、照海、足臨泣；手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。每日1次，14次療程。

痰瘀阻絡(luò)證：取穴合谷、曲池、脾俞、足三里、三焦俞、三陰交、豐隆、解溪、太沖，手法：施捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉，出針后加灸。每日1次，14次為1個(gè)療程。

  肝腎虧虛證：取穴肝俞、脾俞、腎俞、足三里、三陰交、承山、伏兔；手法：中等刺激，用補(bǔ)法，出針后加灸，每日1次，14日為1療程。

  （2）耳針：取穴：肝、脾、腎、臀、坐骨神經(jīng)、膝、神門(mén)、交感。每次選2～3穴。手法：中強(qiáng)刺激，留針15～30分鐘，每日1次，14次為1療程。

  （3）電針：取穴：髀關(guān)透伏兔、風(fēng)市透中瀆，風(fēng)市透伏兔，陽(yáng)陵泉。手法：用26號(hào)長(zhǎng)針從髀關(guān)斜向伏兔穴，進(jìn)針3～4寸；從風(fēng)市斜向中瀆穴，進(jìn)針3～4寸；從風(fēng)市斜向伏兔穴進(jìn)針3～4寸，陽(yáng)陵泉直刺；并接上脈沖電流，選用疏密波，電流溫度以患者能忍受為止，通電15～20分鐘，每日1次，14次為1個(gè)療程。

  4.中頻離子導(dǎo)入治療

適應(yīng)證：適用于各種證型，對(duì)氣虛血瘀證、陽(yáng)虛寒凝證療效尤為顯著。

禁忌證：對(duì)離子導(dǎo)入液過(guò)敏者。

  不良反應(yīng)：灼傷、過(guò)敏。

  應(yīng)對(duì)措施：灼傷者可參考外科常規(guī)處理；過(guò)敏者給予抗過(guò)敏治療，并停止使用。

  離子導(dǎo)入液：川烏、草烏各6g，透骨草30g，白芥子10g，雞血藤30g，赤芍20g，川牛膝20g，元胡20g， 紅花10g，水煎濃縮，取藥液行中頻離子導(dǎo)入治療。

  5.穴位注射：穴位注射按順序?yàn)樽闳铩㈥?yáng)陵泉、委中、承山、三陰交、太沖、足臨泣，每次取一側(cè)肢體一個(gè)穴位，用配有5號(hào)針頭的注射器抽取彌可保500μg、654-2 10mg（1ml）混勻在嚴(yán)格無(wú)菌操作下, 快速進(jìn)針, 得氣后, 回抽無(wú)血液, 將藥液注入穴位, 雙側(cè)交替取穴。每天1次, 14次為1個(gè)療程。根據(jù)病情治療3~5個(gè)療程。

  6.推拿療法

  適應(yīng)證：適用于各種證型。

  禁忌證：合并嚴(yán)重骨科疾病等不適合推拿者。

  上肢麻痛：拿肩井肌、揉捏臂臑、手三里、合谷部肌筋，點(diǎn)肩髃、曲池等穴，搓揉肩肌來(lái)回?cái)?shù)遍。每次 按摩時(shí)間20～30分鐘，每日1～2次，14次為1療程。

  下肢麻痛：拿陰廉、承山、昆侖肌筋，揉捏伏兔、承扶、殷門(mén)部肌筋，點(diǎn)腰陽(yáng)關(guān)、環(huán)跳、足三里、委中、承山、解溪、三陰交、涌泉等穴，搓揉腓腸肌數(shù)十遍，手勁剛?cè)嵯酀?jì)，以深透為度。每次按摩時(shí)間20～30分鐘，每日1～2次，14次為1療程。

  7.空氣壓力波治療

  8.護(hù)理

  ⑴心理護(hù)理：關(guān)心開(kāi)導(dǎo)病人，使病人對(duì)自己的病情有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)，解除不必要的恐懼、焦躁和消極悲觀情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，控制血糖，減少此病的發(fā)生及發(fā)展。

  ⑵密切觀察病情：周?chē)窠?jīng)病變以對(duì)稱(chēng)性遠(yuǎn)端多發(fā)性神經(jīng)病較多，觀察有無(wú)雙足疼痛及感覺(jué)異常，夜間是否加重及有無(wú)肌肉無(wú)力和萎縮；四肢遠(yuǎn)端有無(wú)呈手套、襪套樣感覺(jué)，同時(shí)做好體檢，看有無(wú)腱反射減低或消失，如有以上癥狀，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予對(duì)癥治療，防止疾病發(fā)展。

  ⑶加強(qiáng)足部護(hù)理

  ①足部檢查：每天觀察雙足1～2次，注意足部皮膚顏色、溫度改變；檢查趾間、趾甲、足底皮膚有無(wú)水腫、雞眼、紅腫、甲溝炎、潰瘍、壞死等；評(píng)估足部感覺(jué)減退、麻木、刺痛的程度；足背動(dòng)脈搏動(dòng)有無(wú)減弱、皮膚是否干燥等。

  ②促進(jìn)足部血液循環(huán)：冬天注意保暖,避免使用熱水袋保暖，謹(jǐn)防燙傷皮膚而引起感染；經(jīng)常按摩足部；每天進(jìn)行適度運(yùn)動(dòng)，如散步、起坐等，以促進(jìn)血液循環(huán)。

  ③選擇合適的鞋襪，足部受傷患者應(yīng)選輕巧柔軟、大小適中的鞋；襪子以彈性好，透氣及散熱性好的棉毛質(zhì)地為佳。

  ④保持足部清潔，避免感染，勤換鞋襪，每日用中性皂水或溫水泡腳，水溫不超過(guò)37℃，時(shí)間20～30分鐘，洗凈后用清潔、柔軟的毛巾輕輕擦干。

  ⑤預(yù)防外傷：指導(dǎo)病人不要赤腳或穿拖鞋走路，以防扎傷；足部有疾患，應(yīng)及時(shí)治療。

  （一）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

  1.證候判定標(biāo)準(zhǔn)

  臨床痊愈：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥90%。

  顯效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%。

有效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少≥30%。

無(wú)效：肢體麻、涼、疼、痿癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

注：計(jì)算公式（尼莫地平法）為：〔（治療前積分－治療后積分）÷治療前積分〕×100%。

  2.癥狀判定標(biāo)準(zhǔn)

  （1）單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（表3）

  顯效：治療前患有的癥狀明顯改善，積分減少≥70%。

  好轉(zhuǎn)：治療前患有的癥狀減輕，積分減少≥30%。

  無(wú)效：治療前患有的癥狀未減輕或加重，積分≤30%。

表1   單項(xiàng)癥狀療效評(píng)價(jià)表

  根據(jù)臨床癥狀積分表比較治療前后差異。

  （2）中醫(yī)證候療效判定標(biāo)準(zhǔn)

  按照尼莫地平法計(jì)算：

  療效指數(shù)（n）= [（療前積分 - 療后積分）÷療前積分]×100%

  臨床痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，積分減少≥90%。

  顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，積分減少≥70%。

  有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，積分減少≥30%。

  無(wú)效：臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，甚或加重，積分減少不足30%。

 （二）評(píng)價(jià)方法

  1.臨床癥狀積分

  臨床癥狀積分表比較（表1）。

  表2   臨床癥狀積分表

注：主要癥狀積分方法為輕：2分，中：4分，重：6分；次要癥狀積分方法為輕：1分，中：2分，重：3分。

  2.Toronto臨床評(píng)分（表2）

表3：Toronto臨床評(píng)分系統(tǒng)

  注：癥狀分：出現(xiàn)一項(xiàng)記1分，無(wú)為0分；反射分：每一側(cè)反射消失2分，減退1分，正常0分，最高分4分；感覺(jué)試驗(yàn)分：每出現(xiàn)一次異常記1分，無(wú)異常0分；得分越高，神經(jīng)功能受損越嚴(yán)重。總分最高19分。

  糖尿病神經(jīng)病變是糖尿病的常見(jiàn)并發(fā)癥之一, 具有病程長(zhǎng)、病變復(fù)雜、易復(fù)發(fā)等特點(diǎn)，目前西醫(yī)對(duì)糖尿病周?chē)窠?jīng)病變治療方法不多，且效果不理想，中醫(yī)治療對(duì)此病變具有獨(dú)特的療效，尤其采用熏洗法、針灸療法、穴位注射此“三位一體”方法治療該并發(fā)癥立足于辨證論治，從整體出發(fā)，標(biāo)本兼治，中西醫(yī)結(jié)合取得了顯著的療效。具有廣闊的前景，值得推廣應(yīng)用。但缺乏循證醫(yī)學(xué)方面的證據(jù)，尤其缺少大規(guī)模、隨機(jī)、雙盲的臨床試驗(yàn)，同時(shí)對(duì)其作用的機(jī)理研究有待進(jìn)一步深入。