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郁證（輕度抑郁發(fā)作）診療方案

發(fā)布時間：2012-07-13
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一、診斷

（一）疾病診斷

1.中醫(yī)診斷標準（參照《中醫(yī)內(nèi)科學》（周仲瑛主編，中國中醫(yī)藥出版社,2004年））

郁證是由于情志不舒，氣機郁滯，臟腑功能失調所引起的一類病證。臨床表現(xiàn)主要為心情抑郁，情緒不寧，胸脅脹痛，或易怒喜哭，或咽中如物梗塞，不寐等。以情志內(nèi)傷為主要因素，病機發(fā)展以氣郁為先，進而變生它郁。

2.西醫(yī)診斷標準：輕度抑郁發(fā)作（西醫(yī)診斷標準：參照《ICD-10精神與行為障礙分類》（世界衛(wèi)生組織編，人民衛(wèi)生出版社，？年））

（1）.抑郁發(fā)作須持續(xù)至少2周。

（2）在病人既往生活中，不存在足以符合輕躁狂或躁狂標準的輕躁狂或躁狂癥狀。

（3）須除外的常見情況：此種發(fā)作不是由于精神活性物質使用或任何請執(zhí)行精神障礙所致。

①符合F32抑郁發(fā)作一般標準。

②至少具有下述三條癥狀中的二條：

a．抑郁心境，對個體來講肯定異常，存在于一天中大多數(shù)時間里，且?guī)缀趺刻烊绱耍静皇墉h(huán)境影響，持續(xù)至少2周；

b．對平日感興趣的活動喪失興趣或愉快感；

c．精力不足或過度疲勞；

③附加下述癥狀，共計至少四項：

自信心喪失或自卑；

無理由的自責或過分和不恰當?shù)淖飷焊校?/div>

反復出現(xiàn)死的想法，或任何一種自殺行為；

主訴或有證據(jù)表明存在思維或注意能力降低，例如猶豫不決或躊躇；

精神運動性活動改變，表現(xiàn)為激越或遲滯（主觀感受或客觀證據(jù)均可）；

任何類型的睡眠障礙；

食欲改變（減少或增加），伴有相應的體重變化。

（二）證候診斷

1.肝郁氣滯證：精神抑郁，胸脅作脹或脘痞，面色晦暗，噯氣頻作，善太息，夜寐不安，月經(jīng)不調；舌質淡，苔薄白，脈弦。

2.心脾兩虛證：善思多慮不解，胸悶心悸，神疲，失眠，健忘，面色萎黃，頭暈，神疲倦怠，易自汗，納谷不化，便溏；舌質淡苔白，脈細。

3．氣結痰阻證：精神抑郁，胸部悶塞，脅肋脹滿，沉默寡言，多痰，口黏，咽中如梗，或驚恐不安，夜不能寐；舌尖邊紅，苔膩，脈弦滑。

4.脾腎陽虛證：情緒低沉,精神不振,面色咣白,畏寒喜暖，肢冷踡臥，疲憊身重或周身疼痛,便溏,或男子陽痿,舌淡胖或有齒痕,苔白膩或白滑,脈沉細。

5.肝郁化火證：性情急躁易怒，胸悶脅脹，嘈雜吞酸，口干而苦，大便秘結，或頭痛，目赤，耳鳴；舌質紅，苔黃，脈弦數(shù)。

二、治療方案

（一）辨證選擇口服中藥湯劑

1．肝郁氣滯證

治法：疏肝和胃，理氣解郁。

推薦方藥及參考劑量：

（1）柴胡疏肝散加味。柴胡10g，白芍15g，香附10g，枳殼10 g，當歸10 g，陳皮10g，綠萼梅10g，百合30g，合歡花10 g，徐長卿15 g，佛手10 g，川芎10g，生甘草10g。

（2）解郁合劑1號。白蒺藜20g，柴胡15g，香附15g，梔子10g，連翹 10g，淡豆豉10g，郁金20g，合歡皮30g。

加減：肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者加，菊花、鉤藤清熱養(yǎng)肝；肝氣乘脾而見腹脹痛者，加蒼術、厚樸、茯苓；氣滯血瘀者，加當歸、丹參。

2．心脾兩虛證

治法：健脾養(yǎng)心，補益氣血。

推薦方藥及參考劑量：

（1）歸脾湯加味。黨參15g，茯苓12g 、白術12g，黃芪20g，當歸12g，遠志10g，郁金10g，酸棗仁30 g，木香10 g，龍眼肉15 g，大棗12 g，甘草10g。

（2）解郁合劑3號。白蒺藜20g，柴胡 15g，香附15g，淡豆豉15g，葛根20g，甘草20g，郁金20g，合歡皮30g，生百合30g，當歸10g，山藥10g，黃芪10g。

加減：若頭痛加川芎，食滯腹脹者加神曲、麥芽、雞內(nèi)金。

3．氣結痰阻證

治法：舒肝解郁，行氣化痰。

推薦方藥及參考劑量：

（1）半夏厚樸湯加溫膽湯。半夏10g，枳殼10g，厚樸10g，川楝子10g，白芍10g，青皮10g，陳皮10g，蘇葉10g，竹茹10g，茯苓10g，甘草6g。

（2）柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。柴胡10g，黃芩10g，生姜15g，黨參20g，桂枝10g，茯苓15g，半夏15g，大黃3g，大棗20g，龍骨30g（先煎）、牡蠣30g（先煎）、磁石20g（先煎）。

4．脾腎陽虛證

治法：溫補脾腎，理氣開郁。

推薦方藥及參考劑量：

（1）附子理中丸合金匱腎氣丸加減。炮附子10g，黨參30 g，炒白術10g，炮姜6g，炙甘草10g，桂枝3g，熟地黃10g，山藥15g，山茱萸10g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，枳殼10g，香附10g，柴胡10g。

加減：肢體浮腫者，加豬苓10g，車前子10g；食少，痰多者，加半夏10g，陳皮10g；腰膝酸軟、畏寒神怯者，加續(xù)斷10g，鹿角片10g，狗脊10g。

（2）柴胡桂枝龍骨牡蠣湯合潛陽丹加減。柴胡10g，黃芩10g，生姜15g，黨參20g，桂枝10g，茯苓15g，半夏15g，大黃3g，大棗20g，龍骨30g（先煎）、牡蠣30g（先煎）、磁石30g（先煎）、干姜15 g，熟附子15 g，肉桂5g（焗服）、炙甘草15g。

5．肝郁化火證

治法：疏肝解郁，清肝瀉火。

推薦方藥及參考劑量：

(1)丹梔逍遙散加減。柴胡10g，白芍20g，香附10g，陳皮10g，當歸10g，白術10g，丹皮1 0g，梔子10g，生石膏60g，菖蒲 10g，天竺黃10g，川芎10g。

(2)自擬解郁清火方加減。丹皮10g，梔子10g，夜交藤30g，白芍15g，遠志15g，香附5g，郁金15g，知母30g，川芎10g，酸棗仁30g，柏子仁15g，珍珠母30g，生龍齒30g，麥冬10g，百合15g。

加減：熱勢較甚，口苦，大便秘結甚者加大黃5g；頭痛、目赤、耳鳴者加鉤藤30g，菊花10g，蔓荊子10g；舌紅少苔，脈細數(shù)者，可去原方中川芎之溫燥，加生地20g，山藥15g。

（二）辨證選擇中成藥

烏靈膠囊、逍遙丸、解郁丸、銀杏葉注射液、黃芪注射液、舒肝解郁膠囊等。

（三）針灸治療

1．肝郁氣滯證

取穴：百會、印堂、神門、內(nèi)關、太沖、大陵、期門、肝俞，太沖、期門。

操作：針刺用瀉法，肝俞平補平瀉法，每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個療程。

2．心脾兩虛證

取穴：脾俞、胃俞、神門、足三里、心俞、太沖。

操作：毫針刺，百會、印堂、四神聰用平補平瀉法，太沖、期門用瀉法，每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個療程。

3．氣結痰阻證

取穴：期門、肝俞、豐隆、膻中、足三里、太沖、內(nèi)關。

操作：毫針刺，膻中、內(nèi)關用平補平瀉法，期門、肝俞、豐隆用瀉法，每日1次，每次留針30分鐘，10次為1個療程。

4．脾腎陽虛證

取穴：百會、四神聰、神庭、脾俞、腎俞、灸關元、氣海、命門、足三里、三陰交。

操作：中等刺激強度，留針30分鐘，補法，每日1次，10次為1個療程。

5．肝郁化火證

取穴：百會、印堂、神門、內(nèi)關、太沖、行間。

操作：用提插捻轉瀉法，留針30分鐘，每日1次，10次為1個療程。

（四）特色療法

1．中醫(yī)五行音樂療法

（1）肝郁氣滯證：

角調式樂曲構成了大地回春，萬物萌生，生機盎然的旋律，曲調親切爽朗，具有“木”之特性，可入肝疏肝；若患者有實證表現(xiàn)，亦可選用徵調而泄肝。每日治療1～2次，每次30分鐘，4周，共治療20次結束。

（2）心脾兩虛證：宮調式樂曲，風格悠揚沉靜，淳厚莊重，有如“土”般寬厚結實，可入脾以健脾養(yǎng)血；和/或徵調式樂曲，人心養(yǎng)心。每日治療1次，每次30分鐘，4周，共治療20次結束。

（3）氣結痰阻證：角調式樂曲，有疏肝之功；配合宮調式樂曲，可入脾，以健脾氣，助運化，兩者合用以達到疏肝健脾，理氣化痰之功。每日治療1次，每次30分鐘，4周，共治療20次結束。

（4）脾腎陽虛證：宮調式樂曲，可入脾；羽格式樂曲，可入腎。兩者合用以溫補脾腎。每日治療1～2次，每次30分鐘，4周，共治療20次結束。

(5) 肝郁化火證：角調式樂曲，具有“木”之特性，可入肝疏肝；羽調式樂曲，可入腎。兩者合用以疏肝火，滋腎陰。每日治療1～2次，每次30分鐘，4周，共治療20次結束。

2．中醫(yī)系統(tǒng)心理療法

（1）準備階段

由一個心理醫(yī)生從生活、學習、工作經(jīng)歷、興趣、愛好、家庭、人際關系等方面進行全面的了解，并要求患者根據(jù)線索提供生活中較為詳細的病情發(fā)展資料和生長過程中所遇及的生活事件以及家庭其他成員抑郁癥患病情況的資料。

（2）治療階段

第1次治療：對伴有疑病癥的患者以中醫(yī)疏導療法進行心理疏導；

第2次治療：如果患者在患抑郁癥之前患有或同時伴有恐怖癥時，先運用各種誘導法使患者進入入靜狀態(tài)，系統(tǒng)脫敏療法進行脫敏治療，使其先擺脫恐懼心理癥狀。

第3次治療：在強化上述治療的基礎上，針對病因進行分析，以解除其焦慮情緒。

第4次治療：運用誘導暗示治療方法，放松誘導法或快速誘導法：使病人進入入靜狀態(tài)；在入靜狀態(tài)中采用疏導療法，根據(jù)患者提供的病史資料和每個人不同的生長情況，發(fā)現(xiàn)其童年時期潛意識的內(nèi)隱學習而得的內(nèi)隱認知，所形成的錯誤的認知觀念是導致抑郁障礙被試者知覺、編碼、回憶、刻板印象錯誤的根源，采用系統(tǒng)動力學的干預方法矯正內(nèi)隱認知。或者對童年經(jīng)歷的恐怖事件進行脫敏和疏導，或對童年的創(chuàng)傷進行認知領悟療法治療，使其擺脫原來的幼稚思維和內(nèi)隱認知的影響。

在進行以上各種心理治療以后，繼續(xù)利用暗示誘導和意念想象療法，使患者產(chǎn)生心身放松與愉悅的感覺，每次30分鐘；然后進行生物反饋治療30分鐘。同時與患者根據(jù)自身的情況，共同制定每天的生活、學習或工作計劃即日程表，每天要求患者按照制定的日程表執(zhí)行。

（3）自我調整階段

同時把意念想象療法配音樂制作成錄音帶或光盤，讓患者帶回家中，每天2次，每次30～60分鐘。以上是中醫(yī)系統(tǒng)心理療法的基本程序，但由于心理治療的復雜性，治療中可根據(jù)被試者的不同情況、復雜程度以及心理變化情況允許對心理治療措施進行適當?shù)恼{整。

3．理療

使用腦波治療儀進行輔助治療，其原理是依據(jù)腦波同步及經(jīng)絡平衡原理用特殊編制的聲、光信號頻率變化的影響，來調節(jié)、平衡人體的腦電活動水平及興奮水平，從而使患者緩解壓力，消除緊張，減輕焦慮和抑郁情緒，消除疲勞，以提高患者的思維能力及社會適應能力。

(1)治療環(huán)境與治療用品的準備：①治療室的環(huán)境應整潔舒適，光線柔和，通風良好，空氣清新，溫度濕度適宜。②治療用品有腦波治療儀（HK－5004）、脈沖電極、治療眼罩、耳機、治療椅等。

(2)操作程序：①檢查治療設備是否完整有效，用品是否齊全。②讓患者躺在治療椅上，取半臥位。囑患者微閉雙眼，戴上治療眼罩、耳機。上肢的神門穴、大陵穴或內(nèi)關等經(jīng)絡穴位配用治療電極，用低頻電脈沖進行穴位刺激。③囑患者全身放松，安靜地體驗與感受治療程序的變化。④根據(jù)患者的具體情況在治療儀器上選擇不同的治療程序。每次使用30～60分鐘，10次為1療程。

4．靜坐療法

分四個步驟：

（1）打坐正身。打坐正身講究姿勢正確，安穩(wěn)協(xié)調，身體端正，兩側對稱，四肢自然，目不斜視，耳無外聽。

（2）入靜收心。此階段為靜坐療法之關鍵，要求靜居一處，收心于內(nèi)，排除雜念，使雜念歸于正念，由正念而止念，由止念而無念，力爭進入“一念不生，寂然不動”之境界。

（3）意念循行。此階段要讓意念在入靜后沿督脈而上，再循督脈而下，此陰陽兩脈有助于調和氣機，陰平陽秘，意守集中。

（4）意守丹田。依次止念意收上、中、下丹田，凝神安息，心目內(nèi)注，達到超然。每靜坐一次60分鐘，每天2次（中午和晚上入睡前）。4周為1個療程。

5．電針

百會與印堂，神庭與四神聰組成兩組處方，交替使用。在針刺的穴位上接G 6805-1型電針治療儀，輸出波型為連續(xù)波，80～100次/分，強度以患者能耐受為宜，每次通電50分鐘。每日1次，每周6次，5周為1個療程。

6．耳針

根據(jù)患者具體癥狀，將王不留行籽壓于耳穴，用膠布固定，囑患者定時按壓，每日3次，每次3-5分鐘。能疏通氣血，安神定志。

取穴：心、肝、脾、腎、內(nèi)分泌、交感、神門等。

7．溫灸

將艾條點燃靠近雙側足三里，以溫熱為度。能溫補脾胃，溫通經(jīng)絡。

三、療效評價

（一）評價標準

1.漢密爾頓抑郁量表（24項）

減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為有效；＜25%為無效。

2.中醫(yī)證候評定量表評定療效

減分率≥75%為痊愈，≥50%為顯效，≥25%為有效；＜25%為無效。

（二）評定方法

1.漢密爾頓抑郁量表（24項，見附表1），每周評定1次。

2.中醫(yī)證候評定量表（見附表2），每周評定1次。

附表1：漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）

臨床上評定抑郁狀態(tài)時，大部分項目采用0-4分的5級評分法。各級標準為：（0）無；（1）輕度；（2）中度；（3）重度；（4）很重。少數(shù)項目采用0-2分的3級評分法，分級標準為：（0）無；（1）輕度-中度；（2）重度。

癥狀	評分	癥狀	評分
1．抑郁情緒	01234	13．全身癥狀	012
2．有罪感	01234	14．性癥狀	012
3．自殺	01234	15．疑病	01234
4．入睡困難	012	16．體重減輕	012
5．睡眠不深	012	17．自知力	0123
6．早醒	012	18．日夜變化	012
7．工作和興趣	01234	19．人格解體或現(xiàn)實解體	01234
8．遲緩	01234	20．偏執(zhí)癥狀	01234
9．激越	01234	21．強迫癥狀	012
10．精神性焦慮	01234	22．能力減退感	01234
11．軀體性焦慮：	01234	23．絕望感	01234
12．胃腸道癥狀	012	24．自卑感	01234

結果分析：

總分 < 8分: 正常;

總分在8-～20分: 可能有輕或中度抑郁;

總分在20～35分: 肯定有中或重度抑郁;

總分 >35分: 為嚴重抑郁

附表2：中醫(yī)證候療效評定量表

癥狀	程度	治療前	治療后
癥狀	程度	治療前	一周	二周	三周	四周
1表情	2(自如)4（略顯憂傷）6（面容愁苦）8（表情呆滯）
2興趣	如看書、看電視、聽音樂或其他興趣2（有興趣）4（興趣稍減）6（顯著減退）8（沒有興趣）
3活動	2（正常）4（活動稍減）6（較前明顯減退）8(完全不想活動)
4睡眠	2（滿意）4（尚可）6（不滿意）8（極不滿意）
5愉快感	2（能夠有）4（多數(shù)時間有）6（少數(shù)時間有）8（完全不能）
6自殺	2（沒有）4（覺得活得沒有意義）6（自殺念頭）8（有自殺行為）
7言語	語量1（正常）2（略少）3（少）4（極少）
	語速1（正常）2（稍緩慢）3（緩慢）4（極緩慢）
	語音1（正常）2（稍低）3（較低）4（極低）
8食欲	1（正常）2（能食無味）3（食欲減退）4（不欲飲食）
9心煩	1（沒有）2（少部分時間）3（大部分時間）4（常有）
10自卑	1（沒有）2（少數(shù)時間有一點）3（多數(shù)時間有）4（持續(xù)自卑）
11平靜	1（能夠有）2（多數(shù)時間有）3（少數(shù)時間有）4（完全不能）
12疲乏	1（沒有）2（少數(shù)時間有）3（多數(shù)時間有）4（持續(xù)有）
13自信心	1（正常）2（稍有下降）3（顯著下降）4（徹底喪失）
14周身不適	頭暈、疲倦、疼痛（頭、頸、身）、胸悶、心悸、惡心1（無）2（輕度）3（中度）4（重度）
15性欲	1（正常）2（輕度）3（中度）4（重度）
總分

≤30分為正常，30-60分為輕-中度抑郁， 60分以上為重度抑郁。

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