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充分氧合下肺康復(fù)治療對老年COPD穩(wěn)定期患者
  • 發(fā)布時間:2021-03-29
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慢性阻塞性肺疾病(COPD)最根本的特征是不完全可逆的氣流受限,隨著病情進展,肺功能將會呈 進行性下降趨勢,并伴有呼吸肌群及骨骼肌的功能 減退,患者運動耐量呈進行性下降,嚴重影響了COPD患者的生活質(zhì)量或生存質(zhì)量。文 獻 報 道,我國40歲以上的人群患病率高達13.7%,呈逐年升高的趨勢。據(jù)全球疾病負擔研究項估 計,2020年COPD 將位居全球死亡原因的第3位。肺康復(fù)已成為COPD患者治療中不可缺少 的 部 分,是穩(wěn)定期COPD管理的重要環(huán)節(jié),也是被廣泛認可的COPD慢病管理非藥物治療措施中除了戒煙及注射疫苗外性價比最高的有效方式。對控制病情進展,減輕呼吸困難癥狀,緩解氣道阻塞、減輕肺實質(zhì)破壞等因素造成的低氧血癥及高碳酸血癥有重要作用,從而有效提高患者運動能力及生活質(zhì)量。

1. COPD 肺康復(fù)方案的主要內(nèi)容

1. 1 運動訓練 該訓練方法是肺康復(fù)療法的關(guān)鍵所在。在慢阻肺的自然病程中,大多數(shù)患者會表現(xiàn)出不同程度的骨骼肌功能失調(diào)及營養(yǎng)不良,從而導致慢阻肺患者運動能力及運動耐力下降,嚴重影響到患者的生存質(zhì)量。該訓練方式大致分為3種: ①上肢肌肉鍛煉: 主要包括上肢測力計、彈力帶、重物阻力訓練及投擲訓練,可以增加肱二頭肌、肱三頭肌、胸肌的肌肉力量; 同時可輔助增強呼吸肌耐力。②下肢肌肉鍛煉: 下肢功能障礙是 COPD 患者運動受限的主要原因,在臨床中大多數(shù) CPOD 患者會出現(xiàn)肌肉漸進性萎縮、日常行動受限。因此,該訓練方法也應(yīng)貫穿于肺康復(fù)鍛煉始終,通常包括步行、功率自行車、跑步、平板運動、爬樓梯等鍛煉方法。③全身鍛煉: 比如我國傳統(tǒng)的八段錦、太極拳、太極劍,以及日常生活中的游泳、掃地、種花等各種休閑運動方式,在運動中調(diào)整呼吸,而且間接地緩解了患者的緊張、焦慮情緒,也值得在肺康復(fù)治療中提倡。

1. 2 呼吸訓練 作為肺康復(fù)治療的常規(guī)項目,該訓練的循證醫(yī)學等級定義為B級,已廣泛運用于慢阻肺患者的肺康復(fù)訓練中。旨在改善肺內(nèi)氣體交換,緩解患者呼吸困難癥狀,提升肺功能。目前主要的呼吸訓練方法主要包括縮唇呼吸、腹式呼吸以及呼吸體操等。在最近的一篇文獻中,有相關(guān)學者通過臨床試驗對比了慢阻肺常規(guī)藥物治療與肺康復(fù)治療的臨床療效后,也證實了通過呼吸功能鍛煉,在一定程度上可以增加患者呼吸肌力與耐力,改善呼吸困難、提高肺功能,值得廣大患者及社區(qū)進行開展,但具體的鍛煉方法也因人而異。不同程度的 COPD 患者應(yīng)制定不同的鍛煉方法,其規(guī)范化選擇以及相應(yīng)的療程也有待進一步的試驗論證。

1. 3 排痰訓練COPD 患者因為氣道炎癥反應(yīng),大多數(shù)患有慢性支氣管炎病史,從而在季節(jié)更替的時候出現(xiàn)咳嗽、咳痰、胸悶、喘息等相應(yīng)的癥狀。若不能及時有效地排痰,會加重肺部感染,出現(xiàn)缺氧、甚至呼吸衰竭等表現(xiàn)。因此,在臨床工作中廣大醫(yī)務(wù)工作者要積極做好宣教,鼓勵患者在日常生活中進行有效的咳嗽、排痰訓練。訓練時盡量坐直身體,深吸氣,雙手按壓在腹部,身體傾斜位,進行連續(xù)性咳嗽,并收縮腹肌,用力將肺深處的痰液咳出; 也可使用叩擊拍打法,由患者家屬協(xié)助,五指并攏,將手掌微屈成弓背形,在吸氣和呼氣的同時有節(jié)奏地叩擊患者前胸后背,也可在患者霧化吸入治療。后進行咳嗽排痰訓練。通過這一簡單易行且有效的咳嗽排痰訓練方法,可以促進患者分泌物引流,減輕患者肺部炎癥,也間接提高了患者的生活質(zhì)量,尤其是慢阻肺穩(wěn)定期患者減少急性發(fā)作次數(shù)、穩(wěn)定肺功能將獲益更多,建議在臨床廣泛開展,積極推廣應(yīng)用。

1. 4 家庭氧療:長期家庭氧療不同于普通的簡單吸氧,其實質(zhì)是盡可能地保證患者的活動能力,使患者在日常生活中進行氧療,提高生活質(zhì)量,改善預(yù)后,是已被證實為可以降低慢阻肺低氧血癥患者病死率的一種治療方法。通過長期家庭氧療,改善低氧血癥,降低肺動脈壓,降低血液黏稠度,從而改善心肺功能。建議長期家庭氧療經(jīng)鼻導管低流量持續(xù)吸入氧氣,流量控制在 1. 0 ~ 2. 0L/min,每日吸氧時間在15小時以上將會更好地獲益。

1. 5 無創(chuàng)通氣:COPD 的主要特征是阻塞性氣流受限、氣道阻力增加,從而導致低氧血癥、高碳酸血癥以及呼吸肌疲勞等一系列問題。有學者通過相關(guān)臨床研究指出,無創(chuàng)正壓通氣 ( NPPV) 可輔助患者呼吸,糾正低氧血癥、高碳酸血癥,同時減少呼吸肌做功,有效緩解呼吸肌疲勞,增加運動耐量,降低穩(wěn)定期慢阻肺急性發(fā)作頻率,改善心肺功能,提高生活質(zhì)量。但對于無創(chuàng)正壓通氣能否提高呼吸耐力及肌力,也有部分學者持懷疑態(tài)度,需要更進一步的臨床論證。

1. 6 健康教育:宣傳教育也是 COPD 患者康復(fù)治療過程的重要組成部分。健康教育主要包括 COPD 的臨床基礎(chǔ)知識、吸煙的危害、相關(guān)藥物的使用、肺康復(fù)治療的方法及長期堅持的重要性。及時有效的健康教育不僅可以提高患者及家屬對慢阻肺的認識和基本診斷,而且可以增強康復(fù)治療的信心,提高生活質(zhì)量。健康教育應(yīng)該貫穿于肺康復(fù)治療的始終,患者及家屬都應(yīng)該積極參與進來。

1. 7 心理干預(yù):COPD 患者在穩(wěn)定期仍有不同程度的運動耐力、肌肉強度不協(xié)調(diào),容易出現(xiàn)肌肉萎縮,因此患者有可能會產(chǎn)生極為不適的情緒感知。另一方面,COPD 癥狀長期反復(fù)發(fā)作,明顯加重患者及家屬的心理負擔,出現(xiàn)焦慮、精神緊張等心理障礙,從而不積極配合治療。因此在臨床工作中,我們也應(yīng)重視 COPD 患者的心理治療,通過交流、誘導、激勵等心理支持,幫助患者克服心理障礙、樹立良好心態(tài),積極主動地配合康復(fù)治療,提高慢阻肺肺康復(fù)治療的依從性。

1. 8 中醫(yī)康復(fù)療法:在慢阻肺康復(fù)治療中,中醫(yī)主要通過辨證論治,調(diào)整患者臟腑陰陽平衡,緩解患者的臨床癥狀,從而改善患者生活質(zhì)量,且具有良好的依從性。而隨著近年來中西醫(yī)結(jié)合治療疾病的廣泛應(yīng)用及開展,慢阻肺中西結(jié)合肺康復(fù)治療也應(yīng)嘗試推廣及應(yīng)用,但有關(guān)該模式相關(guān)研究較少,其優(yōu)、缺點有待臨床進一步探討研究。

2. 肺康復(fù)治療效果評價

2. 1 運動試驗:在對 COPD 患者進行常規(guī)藥物治療及肺呼吸康復(fù)治療前后,對比觀察患者 6min 內(nèi)的最大行走距離。

2. 2 肺功能檢查:該檢查是診斷慢阻肺的“金標準”,也是判斷是否存在持續(xù)氣流受限的客觀重要指標,通常情況下使用支氣管擴張劑后,F(xiàn)EV1 /FVC < 0. 70 可確定為持續(xù)氣流受限。

2. 3 其他:對比患者治療前后的血氣分析指標、呼吸困難程度評分( mMRC) 、圣喬治呼吸問卷( SGRQ) 評分、營養(yǎng)狀況及生存質(zhì)量( 如: 生理狀態(tài)、心理狀態(tài)、情緒角色、社會功能) 等方面進行評分,從而判斷兩種治療方法前后的差異及效果對比。

 

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