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一、中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）。 

西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63）。

藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)評(píng)分<9分或需要進(jìn)行言語吞咽治療者。

（二）診斷依據(jù)

1．疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中 風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995 年）。

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國急 性缺血性腦卒中診治指南 2010》（2010 年）。

2．疾病分期

（1）急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)。

（2）恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至 6 個(gè)月。

（3）后遺癥期：發(fā)病 6 個(gè)月以上。

3．證候診斷 

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療方案”。 

中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期臨床常見證候： 

風(fēng)火上擾證

痰瘀阻絡(luò)證 

痰熱腑實(shí)證 

陰虛風(fēng)動(dòng)證 

氣虛血瘀證

（三）治療方案的選擇 

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療

方案”、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．診斷明確，第一診斷為中風(fēng)病（腦梗死）。

2．患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)住院周期為≤10 天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1．第一診斷必須符合中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10 編碼：I63） 的患者。

2．疾病分期屬于恢復(fù)期。患者肢體失去控制能力，隨意運(yùn)動(dòng)消失，肌張力低下，腱反射減弱或者消失。藤島一郎吞咽評(píng)價(jià)評(píng)分<9分或需要進(jìn)行言語吞咽治療者。

3．患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

4．①輕度吞咽障礙，偶有飲水嗆咳，單純姿勢(shì)變化或者飲食調(diào)整即可糾正而不需要吞咽治療者；②吞咽障礙伴嚴(yán)重認(rèn)知功能受損而不能配合吞咽治療者；③并發(fā)心肌梗死或腎功能障礙、重癥感染、嚴(yán)重糖尿病、肝炎或食道癌等疾病者；④對(duì)針刺刺激過度敏感或暈針者；⑤病程<1個(gè)月。的患者，退出本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1．必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī) 血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 潛血

（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

（3）凝血功能

（4）心電圖

（5）胸部透視或 X 線片

（6）經(jīng)顱多普勒超聲 TCD（必要時(shí)選擇加做顱外段）

（7）血管功能評(píng)價(jià)（頸動(dòng)脈 B 超）

（8）VF電視熒光鏡檢查（videofluorognaphy）即使用x線透視裝置，讓其吞咽鋇造影劑觀查其從口腔到咽喉、食道移動(dòng)情況。

2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱影像學(xué)檢查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反應(yīng)蛋白、超聲心動(dòng)、高同型半胱氨酸、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、D-2 聚體、雙下肢血管 B 超等。

3.康復(fù)評(píng)定：72小時(shí)內(nèi)，由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師組織，成立腦卒中康復(fù)小組，召開初期康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，初步評(píng)價(jià)腦卒中后功能障礙。制定康復(fù)治療方案和康復(fù)目標(biāo)。初步判斷腦卒中康復(fù)預(yù)后。

初期評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：

(1)腦卒中的危險(xiǎn)因素、醫(yī)學(xué)并發(fā)癥及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)；

(2)昏迷程度評(píng)價(jià)：Glasgow昏迷量表；

(3) 腦卒中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) ；

(4)認(rèn)知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE) ；

(5)吞咽評(píng)定：①采用洼田飲水試驗(yàn)法，將吞咽障礙分為5級(jí)：患者坐位,予30 ml溫水口服。Ⅰ級(jí)，一飲而盡無嗆咳；Ⅱ級(jí)，兩次以上喝完無嗆咳；Ⅲ級(jí)，一飲而盡有嗆咳；Ⅳ級(jí)，兩次以上喝完有嗆咳；Ⅴ級(jí)，嗆咳多次發(fā)生不能將水喝完。②參照藤島一郎所述吞咽療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行吞咽功能評(píng)分。

(6)構(gòu)音及言語評(píng)價(jià)：

構(gòu)音器官檢查（相關(guān)耳鼻喉科，功能影像科會(huì)診）

構(gòu)音能力檢查：1、會(huì)話；2、單詞檢查；3、音節(jié)復(fù)述檢查；4、文章檢查；5、構(gòu)音類似運(yùn)動(dòng)檢查；6、結(jié)果和分析。

(8)心肺功能評(píng)價(jià)；

 (10)心理狀態(tài)評(píng)價(jià)；

(11 )大小便功能評(píng)價(jià)；

(12) 日常生活活動(dòng)能力(ADL) ：改良Barthel 指數(shù)相應(yīng)六階段等級(jí)評(píng)定：

（八）治療方案

一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照《臨床診療指南——神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

臨床治療：

1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。

（1）風(fēng)火上擾證：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。

（2）痰瘀阻絡(luò)證：化痰通絡(luò)。

（3）痰熱腑實(shí)證：化痰通腑。

（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證：滋陰息風(fēng)。

（5）氣虛血瘀證：益氣活血。

2.西藥以腦血管病二級(jí)預(yù)防用藥為主，加用控制血壓，調(diào)整血糖，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)等內(nèi)科治療用藥。

3．針灸治療：何天有教授“靶向針刺法” 選穴：風(fēng)府、風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、廉泉、利咽穴1（平廉泉穴，左側(cè)口角下方連線與廉泉穴水平線交接處，咽部舌骨左側(cè)緣）、利咽穴2（平廉泉穴，右側(cè)口角下方連線與廉泉穴水平線交接處，咽部舌骨右側(cè)緣）、神門、列缺、照海。方法：常規(guī)消毒后，選用華佗牌0.35?40mm一次性毫針，頸項(xiàng)部穴位針尖均刺向舌根方向，其中風(fēng)府進(jìn)針1.0寸，得氣后針感傳向咽部，平補(bǔ)平瀉行針1分鐘出針；風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、廉泉、利咽穴1、利咽穴2進(jìn)針1.0~1.5寸，針感傳向咽部，以局部酸脹感為度；神門、照海直刺0.5寸，列缺向近心方向斜刺0.5寸。留針25分鐘。

3．靜脈滴注中藥注射液：選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。經(jīng)脈滴注西藥注射液：選用改善腦細(xì)胞代謝，恢復(fù)腦功能，清除自由基，改善側(cè)支循環(huán)等藥物為主。必要時(shí)在張力升高肌肉肌腱處穴位注射氫溴酸加藍(lán)他敏1ml。

4．冰檸檬棒刺激，一日一次

5．其他療法：根據(jù)病情需要，選擇飲水治療、局部電刺激等。

7．防治常見并發(fā)癥，如吸入性肺炎、窒息、喉頭水腫等。

8．康復(fù)訓(xùn)練：

1）基本吞咽功能訓(xùn)練包括冰刺激、軟腭控制訓(xùn)練、手法刺激、吞咽器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等，還進(jìn)行吞咽技巧訓(xùn)練和進(jìn)食訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練時(shí)，讓患者坐直或稍向健側(cè)傾斜，頸部向患側(cè)旋轉(zhuǎn)，頭稍前傾約45?；先用糊狀食物進(jìn)行訓(xùn)練，逐漸過渡到固體食物。每口食物量5ml開始，逐步增加，摸索合適的一口量。上述訓(xùn)練每次30一45 min。

2）吞咽障礙治療儀：采用蘇州好博醫(yī)療器械有限公司HB62BE型吞咽障礙治療儀。方法：第一電極剛好放置于舌骨上方；第二電極緊挨第一電極下放置，置于甲狀上切跡上方；第三、四電極按前兩電極之間的等距離放置。采用雙通道，利用微型安全連接器絕緣，輸出交流、巨型對(duì)稱雙相波形，刺激時(shí)間每次30min，每日一次。

9．護(hù)理：鼻飼管置管護(hù)理，坐位飲食，飲食護(hù)理等。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1．病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀有所改善。

2．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3．肌張力提高，運(yùn)動(dòng)功能改善。

（十）有無變異及原因分析

1．治療過程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可退出本路徑。

2．合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重，需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長、費(fèi)用增加。

3．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。

4. 治療過程中出現(xiàn)異物阻塞氣道，或吸入性肺炎，患者生命體征不穩(wěn)時(shí)，退出本路徑。

4．進(jìn)入路徑的患者雖然經(jīng)過急性期搶救已病情平穩(wěn)，進(jìn)入恢復(fù)期，但仍然存在意識(shí)障礙者，病情較重，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長，費(fèi)用增加。