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一、中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對(duì)象

中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）。 

西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63）。

（二）診斷依據(jù)

1．疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中 風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995 年）。

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的《中國(guó)急 性缺血性腦卒中診治指南 2010》（2010 年）。

2．疾病分期

（1）急性期：發(fā)病 2 周以?xún)?nèi)。

（2）恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至 6 個(gè)月。

（3）后遺癥期：發(fā)病 6 個(gè)月以上。

3．證候診斷 

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療方案”。 

中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期臨床常見(jiàn)證候： 

風(fēng)火上擾證

痰瘀阻絡(luò)證 

痰熱腑實(shí)證 

陰虛風(fēng)動(dòng)證 

氣虛血瘀證

（三）治療方案的選擇 

參照“國(guó)家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專(zhuān)科協(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療

方案”、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)《中醫(yī)內(nèi)科常見(jiàn)病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．診斷明確，第一診斷為中風(fēng)病（腦梗死）。

2．患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)住院周期為≤28 天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1．第一診斷必須符合中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10 編碼：I63） 的患者。

2．疾病分期屬于恢復(fù)期。患者肌張力升高，腱反射亢進(jìn)，聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)出現(xiàn)。

3．患者同時(shí)具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入本路徑。

4．由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者；不進(jìn)入本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀(guān)察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動(dòng)態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1．必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī) 血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 潛血

（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

（3）凝血功能

（4）心電圖

（5）胸部透視或 X 線(xiàn)片

（6）經(jīng)顱多普勒超聲 TCD（必要時(shí)選擇加做顱外段）

（7）血管功能評(píng)價(jià)（頸動(dòng)脈 B 超）

2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱影像學(xué)檢查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反應(yīng)蛋白、超聲心動(dòng)、高同型半胱氨酸、24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、D-2 聚體、雙下肢血管 B 超等。

3.康復(fù)評(píng)定：72小時(shí)內(nèi)，由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師組織，成立腦卒中康復(fù)小組，召開(kāi)初期康復(fù)評(píng)價(jià)會(huì)，初步評(píng)價(jià)腦卒中后功能障礙。制定康復(fù)治療方案和康復(fù)目標(biāo)。初步判斷腦卒中康復(fù)預(yù)后。

初期評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：

(1)腦卒中的危險(xiǎn)因素、醫(yī)學(xué)并發(fā)癥及并發(fā)癥的評(píng)價(jià)；

(2)昏迷程度評(píng)價(jià)：Glasgow昏迷量表；

(3) 腦卒中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) ；

(4) 運(yùn)動(dòng)障礙：Fugl-Myer運(yùn)動(dòng)及平衡評(píng)分、Ashworth 痙攣

 (5)認(rèn)知功能篩查：簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查(MMSE) ；

(6)簡(jiǎn)要吞咽評(píng)定：飲水實(shí)驗(yàn)；

(7)簡(jiǎn)要構(gòu)音及言語(yǔ)評(píng)價(jià)；

(8)心肺功能評(píng)價(jià)；

(9) 根據(jù)病情行主要繼發(fā)障礙的評(píng)價(jià)：肩痛、肩- 手綜合征、肌圍度等；

(10)心理狀態(tài)評(píng)價(jià)；

(11 )大小便功能評(píng)價(jià)；

(12) 日常生活活動(dòng)能力(ADL) ：改良Barthel 指數(shù)相應(yīng)六階段等級(jí)評(píng)定：

（八）治療方案

一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照《臨床診療指南——神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）。

臨床治療：

1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。

（1）風(fēng)火上擾證：清熱平肝，潛陽(yáng)息風(fēng)。

（2）痰瘀阻絡(luò)證：化痰通絡(luò)。

（3）痰熱腑實(shí)證：化痰通腑。

（4）陰虛風(fēng)動(dòng)證：滋陰息風(fēng)。

（5）氣虛血瘀證：益氣活血。

2.西藥以腦血管病二級(jí)預(yù)防用藥為主，加以控制血壓，調(diào)整血糖，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)等內(nèi)科治療用藥。

2．針灸治療：1）.以何天有教授“三位一體”針?lè)橹鳌?1)選穴:①頭針取頂中線(xiàn)、頂顳前斜線(xiàn)、頂顳后斜線(xiàn)、頂旁1線(xiàn)、頂旁2線(xiàn),語(yǔ)言不利加顳前線(xiàn),平衡障礙加枕下旁線(xiàn);②取頸5～7與胸ｌ夾脊穴,腰4～5與骶1～3夾脊穴;③取患側(cè)風(fēng)池、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、血海、陽(yáng)陵泉、足三里、解溪、昆侖,若語(yǔ)言不利加取啞門(mén)、廉泉;口眼歪斜取太陽(yáng)、迎香、地倉(cāng)、頰車(chē)。(2)操作方法:先針頭針,以較快頻率捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘,中間行針1次;再針夾脊穴,患者取俯臥位,穴位常規(guī)消毒后針刺,針尖向脊柱方向斜刺,深度為1.2～1.8寸左右,得氣后留針30分鐘,中間行針1次;后針肢體經(jīng)穴,得氣后,合谷、風(fēng)市、血海、陽(yáng)陵泉、足三里施以補(bǔ)法,其他腧穴施以平補(bǔ)平瀉法,留針30分鐘,中間行針1次。2）.拮抗針刺法：取與張力升高相拮抗肌肉群為主的穴位（內(nèi)收肌群和外展肌群相拮抗），刺激量大，不留針。

3．靜脈滴注中藥注射液：選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。經(jīng)脈滴注西藥注射液：選用改善腦細(xì)胞代謝，恢復(fù)腦功能，清除自由基，改善側(cè)支循環(huán)等藥物為主。

4．中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。

5．其他療法：根據(jù)病情需要，選擇香療、蠟療等。

6．防治常見(jiàn)并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等。

7．康復(fù)訓(xùn)練：

1）床上訓(xùn)練

呼吸功能易化訓(xùn)練（胸廓被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；腹肌控制能力訓(xùn)練；膝立位腹肌控制能力訓(xùn)練）；體位變換訓(xùn)練（主動(dòng)橫行移動(dòng)訓(xùn)練、向健側(cè)翻身及返回動(dòng)作訓(xùn)練，向患側(cè)翻身成俯臥位訓(xùn)練，從仰臥位到床邊坐位的輔助方法）；下肢內(nèi)收、外展訓(xùn)練；搭橋訓(xùn)練；軀干下部的屈曲、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；腰椎屈曲運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；軀干旋轉(zhuǎn)控制訓(xùn)練；抑制下肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；易化下肢分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；患側(cè)下肢控制能力訓(xùn)練；下肢選擇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；緩解軀干痙攣、提高穩(wěn)定性的訓(xùn)練；下肢痙攣的抑制訓(xùn)練；改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的訓(xùn)練；肌短縮域狀態(tài)的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練；下肢分離運(yùn)動(dòng)易化訓(xùn)練；下肢夾球訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練（抑制聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背曲訓(xùn)練；下肢屈曲誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練；刺激足背誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練；刺激足跟誘發(fā)踝關(guān)節(jié)背屈訓(xùn)練）。

2）上肢功能訓(xùn)練：

肩胛帶功能控制訓(xùn)練（肩胛帶運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；肩胛帶負(fù)重訓(xùn)練；關(guān)節(jié)壓縮訓(xùn)練；肩胛帶抗阻力訓(xùn)練）；抑制上肢痙攣訓(xùn)練法；抑制痙攣模式的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；上肢聯(lián)帶運(yùn)動(dòng)抑制訓(xùn)練；滾筒訓(xùn)練；反射性抑制體位訓(xùn)練；上肢近端控制訓(xùn)練；上肢分離運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練；患手摸肩訓(xùn)練；肘關(guān)節(jié)屈曲觸頭訓(xùn)練；肩關(guān)節(jié)半脫位訓(xùn)練；上肢分離運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化訓(xùn)練；上肢操球訓(xùn)練；磨板訓(xùn)練；上肢目的性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；手指屈曲痙攣抑制法；抑制手指屈曲痙攣治療方法；興奮性刺激易化手指伸展運(yùn)動(dòng)；腕關(guān)節(jié)背伸、手指伸展動(dòng)作誘發(fā)訓(xùn)練；緩解肩關(guān)節(jié)疼痛的手法。

3）下肢功能訓(xùn)練：

誘發(fā)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收；髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，外展的控制訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)伸展的控制訓(xùn)練（搭橋運(yùn)動(dòng)）；下肢屈曲、伸展的控制訓(xùn)練；膝屈曲訓(xùn)練；踝背屈訓(xùn)練；屈髖屈膝訓(xùn)練；伸髖、屈膝、背屈踝訓(xùn)練；利用內(nèi)翻矯正板站立訓(xùn)練

4）座位訓(xùn)練

坐位姿勢(shì)的矯正；坐位姿勢(shì)矯正的輔助方法；長(zhǎng)坐位膝關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練；坐位骨盆分離運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（軀干控制法；骨盆控制法）；坐位重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練（坐位對(duì)線(xiàn)關(guān)系調(diào)整訓(xùn)練；向患側(cè)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；向健側(cè)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練）；抑制軀干痙攣訓(xùn)練（軀干控制訓(xùn)練；軀干旋轉(zhuǎn)位左右移動(dòng)抑制上肢痙攣訓(xùn)練）；坐位前后移動(dòng)訓(xùn)練；軀干下部的選擇性屈曲訓(xùn)練；軀干抗重力主動(dòng)側(cè)曲訓(xùn)練；軀干上部的旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練；患側(cè)下肢交叉控制訓(xùn)練。

5）從坐位到立位訓(xùn)練：

軀干伸展前傾訓(xùn)練；雙手支撐起立訓(xùn)練；起立訓(xùn)練的輔助方法；患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練；從高治療臺(tái)站起訓(xùn)練；向高治療臺(tái)轉(zhuǎn)移訓(xùn)練；立位軀干運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；立位骨盆前后傾訓(xùn)練；髖關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)誘發(fā)訓(xùn)練；軀干與髖關(guān)節(jié)的選擇性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展位的主動(dòng)控制訓(xùn)練；患側(cè)下肢支撐訓(xùn)練（單腿站立訓(xùn)練；患肢負(fù)重控制能力訓(xùn)練；健側(cè)下肢外展、患側(cè)下肢負(fù)重訓(xùn)練）；單腿站立選擇性運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練；患側(cè)下肢抗重力控制能力訓(xùn)練；立位雙側(cè)上肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練；踝關(guān)節(jié)主動(dòng)跖屈訓(xùn)練；平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練（坐位平衡反應(yīng)誘發(fā)訓(xùn)練；膝手臥位平衡訓(xùn)練；跪位平衡訓(xùn)練；立位平衡及生物反饋訓(xùn)練）。

6）步行訓(xùn)練：

輔助步行訓(xùn)練（抑制上肢聯(lián)合反應(yīng)的步行訓(xùn)練；步行的基本功能訓(xùn)練；控制雙肩步行訓(xùn)練；控制骨盆步行訓(xùn)練；誘發(fā)擺動(dòng)相訓(xùn)練；向患側(cè)橫向邁步訓(xùn)練；向健側(cè)橫向邁步訓(xùn)練；向后方倒退步訓(xùn)練）。持球步行訓(xùn)練；雙手持棒步訓(xùn)練；抗阻力步行訓(xùn)練；防止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展步行訓(xùn)練；縮小步幅的步行訓(xùn)練；步行節(jié)奏性訓(xùn)練（拍球步行訓(xùn)練；擊掌步行訓(xùn)練）。

9．護(hù)理：辨證施護(hù)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1．病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀有所改善。

2．沒(méi)有需要住院治療的并發(fā)癥。

3．肌張力適中，運(yùn)動(dòng)功能改善。

（十）有無(wú)變異及原因分析

1．治療過(guò)程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可退出本路徑。

2．合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重， 需要特殊處理，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)、費(fèi)用增加。

3．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時(shí)，退出本路徑。

4．進(jìn)入路徑的患者雖然經(jīng)過(guò)急性期搶救已病情平穩(wěn)，進(jìn)入恢復(fù)期，但仍然存在意識(shí)障礙者，病情較重，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。