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一、中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

（一）適用對象

中醫(yī)診斷：第一診斷為中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）。 

西醫(yī)診斷：第一診斷為腦梗死（ICD-10 編碼：I63）。

改良Ashworth痙攣量表評分>3分

（二）診斷依據(jù)

1．疾病診斷

（1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制訂的《中 風(fēng)病中醫(yī)診斷療效評定標(biāo)準(zhǔn)》（試行，1995 年）。

（2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組制定的《中國急 性缺血性腦卒中診治指南 2010》（2010 年）。

2．疾病分期

（1）急性期：發(fā)病 2 周以內(nèi)。

（2）恢復(fù)期：發(fā)病 2 周至 6 個月。

（3）后遺癥期：發(fā)病 6 個月以上。

3．證候診斷 

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療方案”。 

中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期臨床常見證候： 

風(fēng)火上擾證

痰瘀阻絡(luò)證 

痰熱腑實(shí)證 

陰虛風(fēng)動證 

氣虛血瘀證

（三）治療方案的選擇 

參照“國家中醫(yī)藥管理局‘十一五’重點(diǎn)專科協(xié)作組中風(fēng)病（腦梗死）恢復(fù)期診療

方案”、中華中醫(yī)藥學(xué)會《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南》（ZYYXH/T22-2008）。

1．診斷明確，第一診斷為中風(fēng)病（腦梗死）。

2．患者適合并接受中醫(yī)治療。

（四）1個標(biāo)準(zhǔn)住院周期為≤28 天。

（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)

1．第一診斷必須符合中風(fēng)病（TCD 編碼：BNG080）和腦梗死（ICD-10 編碼：I63） 的患者。

2．疾病分期屬于恢復(fù)期。患者肌張力升高，腱反射亢進(jìn)，聯(lián)合反應(yīng)，共同運(yùn)動出現(xiàn)。改良Ashworth痙攣量表評分>3分

3．患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需特殊處理，也不影響第一診斷的臨 床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入本路徑。

4．由腦腫瘤、腦外傷、血液病等引起的腦梗死患者；不進(jìn)入本路徑。入院或經(jīng)治療改良Ashworth痙攣量表評分。<2分的患者，退出本路徑。

（六）中醫(yī)證候?qū)W觀察 四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點(diǎn)。注意證候的動態(tài)變化。

（七）入院檢查項(xiàng)目

1．必需的檢查項(xiàng)目

（1）血常規(guī) 血型、尿常規(guī)、便常規(guī) 潛血

（2）肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)

（3）凝血功能

（4）心電圖

（5）胸部透視或 X 線片

（6）經(jīng)顱多普勒超聲 TCD（必要時選擇加做顱外段）

（7）血管功能評價（頸動脈 B 超）

2．可選擇的檢查項(xiàng)目：根據(jù)病情需要而定，如頭顱影像學(xué)檢查（CT、MRI、MRA、 DSA 或 CTA 等）、C 反應(yīng)蛋白、超聲心動、高同型半胱氨酸、24 小時動態(tài)血壓監(jiān)測、D-2 聚體、雙下肢血管 B 超等。

3.康復(fù)評定：72小時內(nèi)，由神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師組織，成立腦卒中康復(fù)小組，召開初期康復(fù)評價會，初步評價腦卒中后功能障礙。制定康復(fù)治療方案和康復(fù)目標(biāo)。初步判斷腦卒中康復(fù)預(yù)后。

初期評價內(nèi)容包括：

(1)腦卒中的危險因素、醫(yī)學(xué)并發(fā)癥及并發(fā)癥的評價；

(2)昏迷程度評價：Glasgow昏迷量表；

(3) 腦卒中嚴(yán)重程度評價：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS) ；

(4) 運(yùn)動障礙：Fugl-Myer運(yùn)動及平衡評分、Ashworth 痙攣

 (5)認(rèn)知功能篩查：簡易精神狀態(tài)檢查(MMSE) ；

(6)簡要吞咽評定：飲水實(shí)驗(yàn)；

(7)簡要構(gòu)音及言語評價；

(8)心肺功能評價；

(9) 根據(jù)病情行主要繼發(fā)障礙的評價：肩痛、肩- 手綜合征、肌圍度等；

(10)心理狀態(tài)評價；

(11 )大小便功能評價；

(12) 日常生活活動能力(ADL) ：改良Barthel 指數(shù)相應(yīng)六階段等級評定：

（八）治療方案

一般治療：低鹽低脂飲食，戒煙限酒，維持生命體征和

內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

內(nèi)科基礎(chǔ)治療：主要包括呼吸功能維持與并發(fā)癥的預(yù)防和治療、血壓血糖的調(diào)整、顱內(nèi)高壓和腦水腫、合并感染及發(fā)熱的處理原則與方法等。可參照《臨床診療指南——神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）。

臨床治療：

1．辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥 以活血通絡(luò)為主，辨證予以平肝、清熱、化痰、通腑、益氣、養(yǎng)陰等法。

（1）風(fēng)火上擾證：清熱平肝，潛陽息風(fēng)。

（2）痰瘀阻絡(luò)證：化痰通絡(luò)。

（3）痰熱腑實(shí)證：化痰通腑。

（4）陰虛風(fēng)動證：滋陰息風(fēng)。

（5）氣虛血瘀證：益氣活血。

2.西藥以腦血管病二級預(yù)防用藥為主，加以控制血壓，調(diào)整血糖，穩(wěn)定心血管系統(tǒng)等內(nèi)科治療用藥。必要時口服鹽酸替扎尼定降低肌張力。

2．針灸治療：1）.以何天有教授“三位一體”針法為主。(1)選穴:①頭針取頂中線、頂顳前斜線、頂顳后斜線、頂旁1線、頂旁2線,語言不利加顳前線,平衡障礙加枕下旁線;②取頸5～7與胸ｌ夾脊穴,腰4～5與骶1～3夾脊穴;③取患側(cè)風(fēng)池、肩髃、曲池、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、風(fēng)市、血海、陽陵泉、足三里、解溪、昆侖,若語言不利加取啞門、廉泉;口眼歪斜取太陽、迎香、地倉、頰車。(2)操作方法:先針頭針,以較快頻率捻轉(zhuǎn)得氣后留針30分鐘,中間行針1次;再針夾脊穴,患者取俯臥位,穴位常規(guī)消毒后針刺,針尖向脊柱方向斜刺,深度為1.2～1.8寸左右,得氣后留針30分鐘,中間行針1次;后針肢體經(jīng)穴,得氣后,合谷、風(fēng)市、血海、陽陵泉、足三里施以補(bǔ)法,其他腧穴施以平補(bǔ)平瀉法,留針30分鐘,中間行針1次。2）.拮抗針刺法：取與張力升高相拮抗肌肉群為主的穴位（內(nèi)收肌群和外展肌群相拮抗），刺激量大，不留針。

3．靜脈滴注中藥注射液：選用具有活血化瘀作用的中藥注射液靜脈滴注。經(jīng)脈滴注西藥注射液：選用改善腦細(xì)胞代謝，恢復(fù)腦功能，清除自由基，改善側(cè)支循環(huán)等藥物為主。

4．中藥熏洗療法：根據(jù)病情需要選擇。

5．推拿治療：以放松上下肢肌肉以降低肌肉硬度及張力的方法為主。

6．其他療法：根據(jù)病情需要，選擇香療、蠟療等。

7．防治常見并發(fā)癥，如感染、壓瘡、深靜脈血栓等。

8．康復(fù)訓(xùn)練：

1）良肢位擺放

方法：仰臥位：頭部放在枕頭上，面部朝向患側(cè)，枕頭高度要適當(dāng)，胸椎不得出現(xiàn)屈曲。患側(cè)肩關(guān)節(jié)下方墊一個扇形充氣墊（也可墊一個毛巾被），使肩胛骨向前突。上肢的肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)臀部墊一個枕頭，使患側(cè)骨盆向前突出，防止髖關(guān)節(jié)屈曲、外旋。下肢大腿及小腿中部各放以楔形充氣墊，防止髖關(guān)節(jié)外展、外旋。膝關(guān)節(jié)下方墊起固定，防止膝反張。患側(cè)在下方的側(cè)臥位：患側(cè)肩胛帶向前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，手指伸展。患側(cè)下肢伸展，膝關(guān)節(jié)輕度屈曲。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)屈曲，下面墊一充氣墊或者枕頭，使其不要壓迫患側(cè)下肢。背部放一枕頭，軀干靠與其上，用脊柱著力，不要壓迫患側(cè)肩胛骨，放松體位。患側(cè)在上方的側(cè)臥位：患側(cè)上肢向前方伸出，肩關(guān)節(jié)屈曲90度，下面用充氣支具支持（也可墊一個毛巾被），健側(cè)上肢可自由擺放。患側(cè)下肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，置于下肢充氣支具上。健側(cè)下肢髖關(guān)節(jié)伸展、膝關(guān)節(jié)輕度屈曲，背后擠放一枕頭，使軀干呈放松狀態(tài)。

2）床上訓(xùn)練

關(guān)節(jié)被動運(yùn)動訓(xùn)練；肌肉持續(xù)牽拉訓(xùn)練；肢體負(fù)重訓(xùn)練；軀干控制訓(xùn)練；屈伸共同運(yùn)動（如肩胛骨上舉）訓(xùn)練；交替進(jìn)行屈伸共同運(yùn)動訓(xùn)練；利用緊張性迷路反射訓(xùn)練；利用不對稱性緊張性頸反射訓(xùn)練；前臂旋轉(zhuǎn)、旋前訓(xùn)練；利用緊張性腰反射訓(xùn)練；刺激肌肉收縮訓(xùn)練；伸肘訓(xùn)練；對抗異常的屈腕屈指，誘發(fā)抓握訓(xùn)練；利用伸肌共同運(yùn)動伸腕訓(xùn)練；反向支撐訓(xùn)練等。

9．護(hù)理：辨證施護(hù)。

（九）出院標(biāo)準(zhǔn)

1．病情好轉(zhuǎn)，主要癥狀有所改善。

2．沒有需要住院治療的并發(fā)癥。

3．肌張力適中，運(yùn)動功能改善。

（十）有無變異及原因分析

1．治療過程中發(fā)生了病情變化，或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，導(dǎo)致住院時間延長，費(fèi)用增加，嚴(yán)重者可退出本路徑。

2．合并有心血管疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及其他系統(tǒng)疾病者，住院期間病情加重， 需要特殊處理，導(dǎo)致住院時間延長、費(fèi)用增加。

3．因患者及其家屬意愿而影響本路徑的執(zhí)行時，退出本路徑。

4．進(jìn)入路徑的患者雖然經(jīng)過急性期搶救已病情平穩(wěn)，進(jìn)入恢復(fù)期，但仍然存在意識障礙者，病情較重，會導(dǎo)致住院時間延長，費(fèi)用增加。