吞咽造影檢查
吞咽造影檢查（videofluoroscopic swallowing examination, VFSE）又被稱為電視熒光放射吞咽功能檢查（videofluoroscopic swallowing study, VFSS）.經(jīng)過吞咽造影檢查（VFSS）我們可以達到兩個目的：（1）通過高品質(zhì)的圖像資料來確定個體的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能是否異常以及問題點；（2）確認并評估能讓患者安全且（或）有效進食的治療策略。同時，利用吞咽造影數(shù)字化分析技術(shù)可以量化吞咽功能，有助于臨床研究的標準化。下面將向大家具體介紹VFSS的應(yīng)用。
通常情況下，任何疑似有誤吸，或者有咽期吞咽障礙的患者都需要做吞咽造影檢查（VFSS）。因為床旁檢查及門診臨床檢查無法確認患者咽期的生理功能，尤其是在以上檢查過程中很難發(fā)現(xiàn)隱性誤吸的患者，也很難確認造成吸入的解剖結(jié)構(gòu)和生理功能異常的原因，因此，治療師無法提供針對性的，有效的治療方法。有研究表明，大約40%經(jīng)常性出現(xiàn)誤吸的患者，無法在床旁檢查中被發(fā)現(xiàn)，特別是神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致咽部和（或）喉部感受性降低的患者。除此以外，VFSS同樣適用于疑似或有口腔期及食管期吞咽障礙患者。
禁忌癥：
1、無咽期吞咽動作。
2、臨床體征不穩(wěn)定、意識不清、易激動或不配合的患者。
3、從VFSS中獲得的信息不可能改變患者目前狀況或者是再次造影不能發(fā)現(xiàn)新的或有用的信息。
4、患者無法轉(zhuǎn)移至放射科或不能處于合適的評估體位。
5、患者體型過大或異常姿勢影響造影成像。
造影劑選擇：
為了避免誤吸后沉積于肺泡中影響患者呼吸功能，有必要選擇可被吸收的水溶性硫酸鋇混懸液：將硫酸鋇粉劑加適量的水調(diào)制而成，一般不能太稀，可用200mg硫酸鋇加入286ml水中，調(diào)均勻至20%～60%的濃度即可。調(diào)制糊狀食物時，可加入適量米粉，或者增稠劑，不同的增稠劑調(diào)配比例不盡相同，按照規(guī)定調(diào)配即可。
早期進行VFSS檢查時，也使用過泛影葡胺作為造影劑，因為泛影葡胺味道苦，用一般食物很難中和苦味，患者很難接受，進食量較多會產(chǎn)生胃腸不適，如腹瀉腹痛等。而且經(jīng)國內(nèi)學者研究發(fā)現(xiàn)，使用硫酸鋇按上述比例調(diào)配劑量，即使發(fā)生誤吸，可通過自身咳嗽或體位震動排痰等方法將其排出，不影響肺的呼吸功能。
患者的姿勢：
吞咽造影檢查（VFSS）時，最好的狀況是患者處于端坐位，并從側(cè)面像開始檢查。可以坐正且不用靠背的患者，可以坐在連接熒光透視平臺的水平面上。其余患者，如果吞咽造影設(shè)備的熒光透視平臺與透視鏡頭間的距離足夠大，可以容下輪椅或病床，則可以坐輪椅或躺在病床上，床頭抬高90度；如果無法容下輪椅或病床，可以使用有窄靠背的推床。根據(jù)患者具體情況，有些需要取頭高腳低的半臥位，注意用固定帶固定患者，避免發(fā)生意外。
食物種類及用量：
通過VFSS檢查各種吞咽障礙時，最少需要三種不同性狀的食物：稀釋液體鋇劑（類似水）、糊狀物鋇劑（類似布丁），和固體鋇劑（類似餅干）。根據(jù)臨床評價結(jié)果決定使用含造影劑食物的順序，原則上的順序為糊狀物、液體和固體，量由少到多，其中每種食物的每種分量至少各吞兩次。有專家提出建議根據(jù)患者的吞咽功能對上述標準流程進行調(diào)整。其調(diào)整包括：測試濃稠液體的吞咽情況（給予量分別為1ml 3ml 5ml 10ml，用杯子喝）；觀察患者臨床評估反應(yīng)較好的食物的吞咽情況；記錄口水吞咽情況；觀察患者自行進食的吞咽情況；使用代償性技巧的吞咽方式（如姿勢改變，增加感覺輸入，改變食物放入口中的位置），還有使用治療策略（吞咽手法等）的吞咽方法，由此觀察患者的吞咽情況。
值得注意的是，在檢查過程中一開始喂食時，只能給病患極少量的食物，這個原則非常重要，因為任何大量的鋇劑食物（多于一勺）進入呼吸道，都有可能造成并發(fā)癥，包括呼吸停止。此外，有專家發(fā)現(xiàn)一開始只需要很少量的食物，就可以做出相應(yīng)的診斷。另外，有一些證據(jù)指出，因吸入液體而造成肺炎的可能性，比起吸入粘稠食物來得低，除此之外肺部支氣管也較能夠經(jīng)咳嗽或纖毛運動清除液體。當然，如果在檢查過程中患者進食后發(fā)生嗆咳，陪同檢查的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時采用拍背、咳嗽及吸痰等方法，盡可能將誤吸的造影劑排除呼吸道或肺。
觀察內(nèi)容：
我們一般將進食過程分為五期，在吞咽造影檢查中觀察三期的內(nèi)容，分別為口腔期、咽期和食管期，其中口腔準備期的內(nèi)容在口腔期一起觀察。在口腔期的檢查中，主要觀察口唇的閉合及其隨意運動，舌的攪拌功能、舌的運送功能、軟腭的活動以及有無鼻腔反流、口腔內(nèi)異常滯留及殘留等；在咽期的檢查中需要觀察的是吞咽反射啟動的觸發(fā)點、咽縮肌的收縮活動、咽喉上抬程度、會厭和聲門關(guān)閉、會厭谷及梨狀隱窩的滯留及殘留、有無誤吸到呼吸道以及誤吸食物的濃度和誤吸量；而在食管期我們可以觀察到的是食管上括約肌能否開放和開放的程度、食管的蠕動及食管下括約肌的開放情況等。
在上述的三期觀察中，根據(jù)患者的體位我們又可以觀察側(cè)位像和正位像的吞咽情況。
側(cè)位像是我們可觀察到信息量最大的觀察像，是觀察唇到頸段食管吞咽機制的最佳觀察位，也是氣管與食管分開的最佳觀察位，在側(cè)位像中可觀察到造影劑有無進入氣管。在側(cè)位像中可觀察到的異常情況包括滯留、殘留、反流、溢出、滲漏、誤吸、環(huán)咽肌功能異常、食管蠕動運送食團無力甚至是吞咽功能等，在此文中不再一一贅述各種情況的具體描述。
正位像對于觀察吞咽動作的對稱性有很好的參考意義。通過正位像可觀察到兩側(cè)軟腭高度、咽壁、會厭谷、梨狀隱窩、黏膜皺壁等對稱情況，還包括了會厭尖、顎垂的偏斜情況。此外，通過正位像還可觀察會厭谷和梨狀隱窩的殘留情況以及辨別咽壁和聲帶功能雙側(cè)是否不對稱等。
通過吞咽造影檢查（VFSS）一旦確認患者有解剖構(gòu)造和（或）吞咽生理異常，治療師應(yīng)該在吞咽造影檢查的過程中實施治療策略，幫助病人安全且有效地經(jīng)口進食，也可以讓治療師直接驗證這些治療策略是否有效。這里所說的治療策略包括：改變頭或身體姿勢，增進感覺輸入，吞咽手法，改變食團濃稠度，改變進食方式等。一般而言，先嘗試代償性策略，包括改變姿勢、增進感覺輸入，以及改變食團濃稠度，之后再嘗試吞咽手法。
注意事項：
1、檢查過程中需要患者意識清醒，有家屬陪護。
2、造影檢查時患者的責任醫(yī)師需同時在場。
3、進行造影前，患者清潔口腔，給予排痰處理，插鼻飼管者應(yīng)把鼻飼管拔掉。
4、嚴格控制造影過程中給予的食物的量。
5、檢查中發(fā)生誤吸或嗆咳，及時采用拍背、咳嗽、吸痰等方法，盡可能將誤吸的造影劑排出呼吸道或肺。
優(yōu)缺點：
VFSS可用來觀察口腔期到食管期吞咽的全過程，可適用于所有年齡患者，可在造影檢查時直接驗證治療策略的有效性。但是由于需要暴露在放射環(huán)境中，檢查時間有限，并且VFSS只能顯示造影過程中的吞咽功能，不能充分代表就餐過程中的吞咽功能。同時鋇劑增加了食物的黏性，改變了液體或固體食物的成分，且不是天然食品，這可能導(dǎo)致VFSS結(jié)果與真實進食有差異。與FESS相比，VFSS設(shè)備無法攜帶至床旁。
治療師必須確定需要獲得患者哪些方面的信息，多方面考慮權(quán)衡，選擇最適合的儀器檢查。
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康復(fù)醫(yī)學科
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