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有關(guān)心房顫動(dòng)(房顫)新的基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果不斷問世，有些刷新了對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，有些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)催生了新的治療觀點(diǎn)，完善了以前的治療策略。為此中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心律學(xué)專業(yè)委員會(huì)心房顫動(dòng)防治專家工作委員會(huì)組織專家對(duì)《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2012》進(jìn)行了修訂，形成了《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2015》。全文發(fā)表于《中華心律失常學(xué)雜志》。醫(yī)脈通節(jié)選重要內(nèi)容，摘編如下：

背 景

2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)(CSPE)發(fā)表《心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議—2012》以來的3年間，有關(guān)心房顫動(dòng)(房顫)新的基礎(chǔ)與臨床研究結(jié)果不斷問世，有些刷新了對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的認(rèn)識(shí)，如轉(zhuǎn)子(Rotor)學(xué)說、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)學(xué)說等；有些新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)催生了新的治療觀點(diǎn)，完善了以前的治療策略，如新型口服抗凝藥(NOAC)的應(yīng)用、左心耳干預(yù)預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件等。2014年J Am Coll Cardiol發(fā)表了《2014AHA/ACC/HRS Guideline for the Management of Patients with Atrial Fibrillation》，提供了大量新的學(xué)術(shù)信息和專家們的新認(rèn)識(shí)。與此同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者們?cè)诜款澋幕A(chǔ)與臨床研究中亦有新發(fā)現(xiàn)、新體會(huì)、新認(rèn)識(shí)。

一、心房顫動(dòng)的分類

房顫是一種以快速、無序心房電活動(dòng)為特征的室上性快速性心律失常。房顫在心電圖上主要表現(xiàn)為：P波消失，代之以不規(guī)則的心房顫動(dòng)波；RR間期絕對(duì)不規(guī)則(房室傳導(dǎo)存在時(shí))。心房因無序電活動(dòng)而失去有效收縮，且房室結(jié)對(duì)快速心房激動(dòng)呈現(xiàn)遞減傳導(dǎo)，造成極不規(guī)則心室律以及快速或緩慢心室率，導(dǎo)致心臟泵血功能下降，心房?jī)?nèi)附壁血栓形成。

根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間可將房顫分為陣發(fā)性房顫(paroxysmal AF)、持續(xù)性房顫(persistent AF)、長(zhǎng)程持續(xù)性房顫(long-standing persistent AF)和永久性房顫(permanent AF)。此外，基于臨床診療的需要，對(duì)首診房顫(first diagnosed AF)和非瓣膜性房顫(non-valvular AF)的定義亦加以介紹(表1)。陣發(fā)性房顫：發(fā)作后7 d內(nèi)能夠自行或干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過7 d的房顫。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間超過12個(gè)月的房顫。永久性房顫：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或維持竇性心律(竇律)的一種房顫類型，主要反映了患者和醫(yī)生對(duì)于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征，可在患者和醫(yī)生的治療傾向性、治療方法的有效性和患者癥狀發(fā)生變化時(shí)改變其分類。首診房顫：首次檢測(cè)到的房顫，不論其是否首次發(fā)作、有無癥狀、是何種類型、持續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間、有無并發(fā)癥等。非瓣膜性房顫：指無風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)情況下發(fā)生的房顫。

二、心房顫動(dòng)的抗栓治療

1．房顫患者血栓栓塞及出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：

(1)血栓栓塞危險(xiǎn)評(píng)估(CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分)：

房顫患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)是連續(xù)的和不斷變化的，對(duì)于房顫患者應(yīng)定期評(píng)估其血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。CHADS2評(píng)分法可幫助確定房顫患者的危險(xiǎn)分層，CHADS2評(píng)分≥2的患者血栓栓塞危險(xiǎn)因素較高，應(yīng)接受抗凝治療。CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2者需服抗凝藥物；評(píng)分為1分者，口服抗凝藥物或阿司匹林或不進(jìn)行抗栓治療均可；無危險(xiǎn)因素，即評(píng)分0分者不需抗栓治療。與CHADS2評(píng)分比較，CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)腦卒中低危患者具有較好的血栓栓塞預(yù)測(cè)價(jià)值(表3)。國(guó)人的數(shù)據(jù)也提示，與CHADS2評(píng)分相比，CHA2DS2-VASc評(píng)分可更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)栓塞事件；房顫患者的生存曲線也與CHA2DS2-VASc評(píng)分相關(guān)，但與CHADS2評(píng)分不相關(guān)。

(2)抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估(HAS-BLED評(píng)分)：

在抗凝治療開始前應(yīng)對(duì)房顫患者抗凝出血的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，易引起出血的因素包括高血壓、肝腎功能損害、腦卒中、出血史、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)易波動(dòng)、老年(如年齡>65歲)、藥物(如聯(lián)用抗血小板或非甾體類抗炎藥)或嗜酒。HAS-BLED評(píng)分≤2分為出血低風(fēng)險(xiǎn)者，評(píng)分≥3分時(shí)提示出血風(fēng)險(xiǎn)增高。

從房顫患者血栓栓塞危險(xiǎn)分層和抗凝出血危險(xiǎn)評(píng)估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險(xiǎn)因素，出血風(fēng)險(xiǎn)增高者發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)往往也高，這些患者接受抗凝治療的臨床凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療的適應(yīng)證(CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2)仍應(yīng)進(jìn)行抗凝治療，而不應(yīng)將HAS-BLED評(píng)分增高視為抗凝治療的禁忌證。對(duì)于HAS-BLED評(píng)分≥3的患者，應(yīng)注意篩查并糾正增加出血風(fēng)險(xiǎn)的可逆因素，并在開始抗凝治療之后加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。若服用華法林，應(yīng)盡量保證INR在有效治療窗內(nèi)的穩(wěn)定性。

2．抗栓藥物選擇：

選擇抗凝藥物應(yīng)考慮的事項(xiàng)

A．特殊房顫人群的抗凝治療：在一些特殊房顫患者群中，華法林的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)相對(duì)較多，具體用法要根據(jù)情況確定，而其他NOAC的作用還有待評(píng)估。

ⅰ.老年房顫患者的抗凝治療：鑒于老年房顫患者服用華法林獲益，不建議將老年人的抗凝強(qiáng)度調(diào)整為INR<2.0，亦不建議阿司匹林替代華法林，因在≥75歲的房顫患者，應(yīng)用阿司匹林帶來的風(fēng)險(xiǎn)超過獲益。因?yàn)槿狈ρC醫(yī)學(xué)證據(jù)，中國(guó)人服用華法林的抗凝強(qiáng)度一直參考?xì)W美國(guó)家的建議。但中國(guó)人腦卒中的類型與歐美國(guó)家有差異，出血性腦卒中的比例較高；有研究提示亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)可能較白種人高。日本房顫指南靶目標(biāo)建議為INR 2.0～3.0(Ⅰ，A)，但對(duì)于年齡≥70歲的患者建議INR 1.6～2.6(Ⅱa，C)。

ⅱ.房顫患者冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)后的抗栓治療：為預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，雙聯(lián)抗血小板治療日益受到重視。但是對(duì)于冠心病接受PCI術(shù)的房顫患者，僅進(jìn)行雙聯(lián)抗血小板治療可增加患者死亡率和主要心血管不良事件的發(fā)生率。三聯(lián)抗凝和抗血小板藥物[華法林、阿司匹林(75～100 mg)和氯吡格雷(75 mg)]聯(lián)合應(yīng)用30 d內(nèi)的嚴(yán)重出血發(fā)生率為2.6%～4.6%，而延長(zhǎng)至12個(gè)月時(shí)則增加至7.4%～10.3%。對(duì)于冠心病行PCI術(shù)后的房顫患者，應(yīng)根據(jù)患者血栓危險(xiǎn)分層、出血危險(xiǎn)分層和冠心病的臨床類型(穩(wěn)定型或急性冠脈綜合征)決定抗栓治療的策略和時(shí)間，急性冠脈綜合征合并房顫時(shí)的抗栓治療(詳見特殊類型的心房顫動(dòng))。另外，植入支架的類型也影響聯(lián)合抗栓治療的時(shí)間，在同樣情況下植入金屬裸支架者三聯(lián)抗栓時(shí)間可少至4周，而植入藥物洗脫支架者要聯(lián)合抗栓治療3～6個(gè)月。因此，對(duì)于房顫伴冠心病需接受PCI治療的患者，應(yīng)盡量避免應(yīng)用藥物洗脫支架，減少三聯(lián)抗栓治療的療程；亦可優(yōu)先選用橈動(dòng)脈途徑行PCI治療，減少圍術(shù)期的出血并發(fā)癥。聯(lián)合抗栓治療過程中應(yīng)增加INR監(jiān)測(cè)頻度，同時(shí)適當(dāng)降低INR的目標(biāo)范圍(2.0～2.5)；同時(shí)可應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑，減少消化道出血的并發(fā)癥發(fā)生。在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年)若無冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生，可長(zhǎng)期單用口服抗凝治療(華法林或NOAC)。

ⅲ.血栓栓塞患者的抗凝治療：既往有血栓栓塞史的房顫患者是腦卒中的高危人群，需抗凝治療。迄今關(guān)于缺血性腦卒中急性期抗凝治療的研究尚少。急性腦卒中常作為房顫患者的首發(fā)表現(xiàn)，且心源性腦卒中后的最初2周內(nèi)腦卒中復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)最高，然而在腦卒中急性期進(jìn)行抗凝治療會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦發(fā)病2周內(nèi)的缺血性腦卒中患者進(jìn)行抗凝治療。發(fā)病2周后若無顱內(nèi)出血或梗死后出血應(yīng)開始抗凝治療，其治療原則與一般房顫患者相同。對(duì)于發(fā)生TIA的房顫患者，在排除腦梗死或出血后應(yīng)盡早開始抗凝治療。NOAC對(duì)腦卒中的二級(jí)預(yù)防同樣有效，其中ROCKET-AF研究入選的腦卒中后患者比例最高。對(duì)所有腦卒中或TIA患者在抗凝治療開始前，均應(yīng)很好地控制血壓。房顫患者在應(yīng)用華法林抗凝過程中出現(xiàn)中樞性或周圍性血栓栓塞事件，如抗凝強(qiáng)度已在治療范圍，增加另外一個(gè)抗血小板藥物不如提高華法林的抗凝強(qiáng)度，使INR最高達(dá)到2.5～3.0；如果服用小劑量的NOAC出現(xiàn)血栓栓塞事件，也可改為大劑量。

B．長(zhǎng)期抗凝治療的風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥及其處理：長(zhǎng)期抗凝治療是指抗凝治療的時(shí)間超過4周，在長(zhǎng)期用藥過程中多種藥物和食物會(huì)影響華法林的抗凝強(qiáng)度。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，不超過3.5，可暫時(shí)不調(diào)整劑量，2 d后復(fù)查INR；或把每周華法林劑量減少10%～15%。在抗凝過度(INR>4.0)但不伴有出血的情況下，可停止給藥1次或數(shù)次，一般在停用華法林3 d INR會(huì)下降至治療范圍。如遇到外傷和輕度出血，包扎止血后觀察出血情況，有繼續(xù)出血者除停服華法林外可以口服維生素K1(10～20 mg)，一般在12～24 h后可終止華法林的抗凝作用。需急診手術(shù)或有大出血者，可考慮靜脈注射維生素K1(5～10 mg)，在3 h內(nèi)可以終止華法林的抗凝作用。如療效不明顯，除可追加維生素K1外，尚可輸入新鮮冷藏血漿以增加各種凝血因子，應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物可以更有效而迅速地逆轉(zhuǎn)抗凝過度引起的出血。過多輸入血液制品可促進(jìn)血栓栓塞的形成，使用大劑量維生素K1也有相同的危險(xiǎn)，因此，應(yīng)根據(jù)患者的出血情況和INR值調(diào)整血液制品和維生素K1的用量。對(duì)非瓣膜性房顫患者，在活動(dòng)性出血停止后，再根據(jù)對(duì)患者血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估決定是否重新開始抗凝治療。發(fā)生與華法林相關(guān)的顱內(nèi)出血患者，在隨訪頭顱CT掃描確定顱內(nèi)血腫逐步吸收后，大多數(shù)可在顱內(nèi)出血后2～4周重新開始抗凝治療，因NOAC與華法林相比可明顯減少顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，這部分患者也可考慮改用NOAC。對(duì)于服用NOAC的患者，在出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥時(shí)也應(yīng)首先停用抗凝藥物，并根據(jù)出血情況對(duì)癥治療，必要時(shí)可應(yīng)用凝血酶原復(fù)合物，新的特異性止血藥也在開發(fā)中。靜脈應(yīng)用維生素K1，應(yīng)注意藥物變態(tài)反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。在計(jì)算華法林抗凝治療的穩(wěn)定性TTR時(shí)，應(yīng)選擇≥6個(gè)月的INR監(jiān)測(cè)值進(jìn)行計(jì)算，并排除最初6周的INR值。TTR<60%、6個(gè)月內(nèi)有2次INR>5.0、有1次INR>8.0或6個(gè)月內(nèi)有2次INR<1.5，均為INR不穩(wěn)定，對(duì)于這部分患者應(yīng)尋找引起華法林抗凝強(qiáng)度波動(dòng)的原因，包括是否按要求劑量規(guī)律服用華法林、是否有飲食變化或加用其他藥物等。多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究提示，亞洲人服用華法林抗凝強(qiáng)度的穩(wěn)定性低于非亞洲人，這部分可以解釋亞洲人群服用華法林有相對(duì)較高的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。亞洲人華法林抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定性較低的可能原因包括亞洲豐富的飲食文化影響、沒有找到和/或很好地遵循調(diào)整華法林劑量的經(jīng)驗(yàn)、患者的教育不到位及人種基因。薈萃分析也發(fā)現(xiàn)，亞洲房顫患者應(yīng)用NOAC尤其是達(dá)比加群酯的獲益超過非亞洲人。

抗凝強(qiáng)度的波動(dòng)影響華法林預(yù)防血栓栓塞事件的療效，頻繁監(jiān)測(cè)凝血功能則影響患者長(zhǎng)期治療的依從性。建立健全房顫門診或抗凝治療門診，由經(jīng)驗(yàn)豐富的專科醫(yī)師對(duì)接受抗凝治療的房顫患者進(jìn)行管理及家庭監(jiān)測(cè)均有助于在一定程度上克服其局限性。

建議

Ⅰ類推薦：

①除存在抗凝禁忌證者外，所有房顫患者應(yīng)根據(jù)腦卒中危險(xiǎn)因素和出血風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)/效益比選擇合適的抗凝治療，個(gè)體化抗凝治療策略的制定和成功實(shí)施均需患者參與(證據(jù)級(jí)別B)；

②CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2的非瓣膜病房顫患者應(yīng)長(zhǎng)期口服華法林，調(diào)整藥物劑量使INR維持在2.0～3.0。在抗凝治療開始階段，INR應(yīng)至少每周監(jiān)測(cè)1～2次，抗凝強(qiáng)度穩(wěn)定后可每月監(jiān)測(cè)1次(證據(jù)級(jí)別A)；

③應(yīng)用華法林適應(yīng)證的非瓣膜性房顫患者，也可應(yīng)用NOAC(證據(jù)級(jí)別B)；對(duì)于應(yīng)用華法林的患者，如抗凝強(qiáng)度不穩(wěn)定，在排除可糾正的影響INR波動(dòng)的原因后，可考慮改用NOAC(證據(jù)級(jí)別C)；應(yīng)用NOAC前應(yīng)評(píng)價(jià)患者腎功能，并根據(jù)患者腎功能情況，至少每年評(píng)價(jià)一次(證據(jù)級(jí)別B)；

④不同類型房顫的抗凝治療原則一樣(證據(jù)級(jí)別B)；房撲的抗凝治療原則與房顫相同(證據(jù)級(jí)別C)；

⑤瓣膜性房顫患者應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝治療強(qiáng)度為INR在2.0～3.0；已行機(jī)械瓣植入的房顫患者也應(yīng)接受華法林抗凝治療，抗凝治療強(qiáng)度取決于機(jī)械瓣膜的類型和植入部位(證據(jù)級(jí)別B)；

⑥應(yīng)定期對(duì)房顫患者抗凝治療的必要性進(jìn)行評(píng)估(證據(jù)級(jí)別C)。

Ⅱa類推薦：

①非瓣膜性房顫患者，如CHA2DS2-VASc評(píng)分為0可不予抗栓治療(證據(jù)級(jí)別B)；

②對(duì)于CHA2DS2-VASc≥2且合并終末期腎病(CrCl<0.25 ml/s)或在透析的非瓣膜性房顫患者，應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝是合理的(INR 2.0～3.0，證據(jù)級(jí)別B)。

Ⅱb類推薦：

①非瓣膜性房顫患者，在CHA2DS2-VASc評(píng)分為1時(shí)，不予抗栓、口服抗凝藥物或阿司匹林均可(證據(jù)級(jí)別C)；

②對(duì)于合并房顫的冠心病患者，如CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2，行PCI治療時(shí)應(yīng)盡量選擇金屬裸支架，以減少術(shù)后聯(lián)合抗栓治療的時(shí)間(證據(jù)級(jí)別C)；

③接受PCI后，可應(yīng)用氯吡格雷與華法林聯(lián)合治療(證據(jù)級(jí)別B)；

④在冠心病穩(wěn)定期(心肌梗死或PCI后1年)，可單用華法林(證據(jù)級(jí)別B)或NOAC治療(證據(jù)級(jí)別C)。

3．抗栓治療的中斷和橋接：

橋接治療是指在停用華法林期間短期應(yīng)用普通肝素或低分子肝素替代的抗凝治療方法。

對(duì)接受華法林治療的房顫患者行外科手術(shù)或有出血風(fēng)險(xiǎn)的操作時(shí)，若非急診手術(shù)，可采取以下治療方案：①血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較低或恢復(fù)竇律的患者，可不采用橋接治療，中斷華法林1周至INR恢復(fù)到正常范圍；在止血充分的情況下重新開始華法林治療；②具有較高血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者(人工機(jī)械心臟瓣膜、腦卒中病史、CHA2DS2-VASc積分≥2)通常采用橋接治療。多數(shù)患者術(shù)前5 d停用華法林，當(dāng)INR<2.0時(shí)(通常為術(shù)前2 d)，開始全劑量普通肝素或低分子肝素治療。術(shù)前持續(xù)靜脈內(nèi)應(yīng)用普通肝素，至術(shù)前6 h停藥，或皮下注射普通肝素或低分子肝素，術(shù)前24 h停用。根據(jù)手術(shù)出血的情況，在術(shù)后12～24 h重新開始肝素抗凝治療，出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)，可延遲到術(shù)后48～72 h再重新開始抗凝治療，并重新開始華法林治療；③若INR>1.5但患者需及早手術(shù)，可予口服小劑量維生素K(1～2 mg)，使INR盡快恢復(fù)正常。BRUISE CONTROL研究顯示，對(duì)于需植入起搏器或植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)的患者，與肝素橋接治療相比，不中斷華法林治療顯著降低囊袋血腫的發(fā)生率，而兩組患者的主要手術(shù)和血栓栓塞并發(fā)癥無明顯差異。因此，對(duì)中高度血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者植入起搏器或ICD時(shí)，建議在圍術(shù)期持續(xù)應(yīng)用華法林，使INR維持在治療水平。

服用NOAC的房顫患者若需接受外科手術(shù)或有創(chuàng)操作，何時(shí)停用NOAC應(yīng)依據(jù)患者的臨床特點(diǎn)(表6)和手術(shù)的性質(zhì)進(jìn)行個(gè)體化管理。外科手術(shù)及干預(yù)的出血風(fēng)險(xiǎn)分類：①不需停用抗凝藥物的手術(shù)及干預(yù)：A.口腔科：撥1～3顆牙、牙周手術(shù)、膿腫切開、種植體定位；B.眼科：白內(nèi)障或青光眼手術(shù)、無手術(shù)的內(nèi)鏡檢查；C.淺表手術(shù)：如膿腫切開、皮膚科的小切除等；②出血風(fēng)險(xiǎn)低的手術(shù)及干預(yù)：內(nèi)鏡活檢，前列腺或膀胱活檢，室上速電生理檢查和射頻消融(包含需穿間隔途徑進(jìn)行的左側(cè)消融)，血管造影，起搏器或ICD植入(如果不是解剖復(fù)雜的情況，如先天性心臟病)等；③出血風(fēng)險(xiǎn)高的手術(shù)及干預(yù)：復(fù)雜的左側(cè)消融(肺靜脈隔離、室速消融)、椎管或硬膜外麻醉、診斷性腰穿、胸科手術(shù)、腹部手術(shù)、骨科大手術(shù)、肝臟活檢、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、腎活檢等。

服用NOAC的患者無需在圍術(shù)期采用肝素橋接。①擇期外科手術(shù)：出血低危或易于止血的手術(shù)(如口腔科、白內(nèi)障或青光眼手術(shù))，建議術(shù)前停藥后12～24 h；出血危險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前需至少停藥24 h，還需根據(jù)患者的腎功能狀態(tài)個(gè)體化評(píng)估停藥時(shí)間；出血極高危的手術(shù)(如脊柱麻醉、硬膜外麻醉和腰椎穿刺等)，建議術(shù)前停藥48 h以上。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出血情況，通常術(shù)后止血充分可于6～8 h后重新給藥，否則術(shù)后48～72 h內(nèi)需根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、再次手術(shù)的可能性等決定恢復(fù)用藥的最佳時(shí)間。②對(duì)急診外科手術(shù)患者，應(yīng)停用NOAC，如果手術(shù)可以推遲，至少在末次給藥12 h(最好為24 h)后進(jìn)行手術(shù)；如果手術(shù)不能推遲，術(shù)前需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)與手術(shù)緊急性和必要性。

房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期抗凝傳統(tǒng)策略是停用華法林，采取低分子肝素橋接治療。近年來研究顯示不中斷華法林維持INR在2.0～3.0較橋接治療可降低圍術(shù)期血栓栓塞事件且不增加嚴(yán)重出血事件。一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，低分子肝素橋接治療組圍術(shù)期血栓栓塞事件顯著高于不中斷華法林治療組，兩組間嚴(yán)重出血事件差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不中斷華法林組輕微出血發(fā)生率更低。房顫導(dǎo)管消融術(shù)中應(yīng)用肝素抗凝，為減少穿刺處出血風(fēng)險(xiǎn)，拔鞘前活化凝血時(shí)間(ACT)宜低于250 s，否則可應(yīng)用魚精蛋白中和肝素。拔鞘后4～6 h，開始應(yīng)用華法林并聯(lián)合低分子肝素橋接治療至INR達(dá)標(biāo)，或應(yīng)用NOAC。

NOAC在房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期應(yīng)用已有較多報(bào)道。但是，由于入選患者基線特征不同、用藥方案有差異、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不同等多方面原因，結(jié)果并不一致。對(duì)于房顫導(dǎo)管消融術(shù)前未服用抗凝藥物需橋接治療的患者，短半衰期的NOAC可即刻起效，縮短住院時(shí)間，可以將其做為華法林的替代治療。

不同抗凝藥物轉(zhuǎn)換過程中需在保證抗凝不中斷的前提下，盡量減少出血風(fēng)險(xiǎn)。①華法林轉(zhuǎn)換為NOAC：停用華法林檢測(cè)INR，當(dāng)INR<2.0時(shí)，立即啟用NOAC。②NOAC轉(zhuǎn)換為華法林：從NOAC轉(zhuǎn)換為華法林時(shí)，兩者合用直至INR達(dá)到目標(biāo)范圍。合用期間監(jiān)測(cè)INR的時(shí)間應(yīng)該在下一次NOAC給藥之前；NOAC停用24 h后檢測(cè)INR以確保華法林達(dá)到目標(biāo)強(qiáng)度；換藥后1個(gè)月內(nèi)密切監(jiān)測(cè)以確保INR穩(wěn)定(至少3次INR在2～3)。由于達(dá)比加群酯主要通過腎臟代謝，應(yīng)該根據(jù)患者腎功能評(píng)估給藥時(shí)間。CrCl≥0.85 ml/s的患者給予華法林3 d后停用達(dá)比加群酯；CrCl 0.50～0.85 ml/s的患者給予華法林2 d后停用達(dá)比加群酯；CrCl 0.25～0.50 ml/s的患者給予華法林1 d后停用達(dá)比加群酯。③NOAC之間轉(zhuǎn)換：從一種NOAC轉(zhuǎn)換為另一種時(shí)，在下一次服藥時(shí)，即可開始服用新的NOAC，腎功能不良的患者可能需延遲給藥。④NOAC與肝素之間的轉(zhuǎn)換：從注射用抗凝藥物轉(zhuǎn)換為NOAC，普通肝素停藥后即可服用NOAC，低分子肝素則在下次注射時(shí)服用NOAC。從NOAC轉(zhuǎn)換為注射用抗凝藥物時(shí)，在下次服藥時(shí)給予注射用抗凝藥物。慢性腎臟疾病患者NOAC半衰期延長(zhǎng)，需延遲給藥。⑤抗血小板藥物轉(zhuǎn)換為NOAC：阿司匹林或氯吡格雷停藥后即可服用NOAC。

建議

①停用華法林后，推薦低分子肝素或普通肝素用于人工機(jī)械心臟瓣膜抗凝的橋接治療，且需平衡腦卒中和出血風(fēng)險(xiǎn)(證據(jù)級(jí)別C)；

②無人工機(jī)械心臟瓣膜的房顫患者需中斷華法林或新型抗凝藥物治療，有關(guān)橋接治療(低分子肝素或普通肝素)的決策需權(quán)衡腦卒中和出血的風(fēng)險(xiǎn)以及患者停用抗凝治療持續(xù)的時(shí)間(證據(jù)級(jí)別C)；

③房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期不中斷華法林，術(shù)前INR維持2.0～3.0，華法林達(dá)標(biāo)者不需橋接治療(證據(jù)級(jí)別A)。Ⅱa類：房顫導(dǎo)管消融圍術(shù)期可應(yīng)用NOAC，為華法林替代治療(證據(jù)級(jí)別B)。Ⅱb類：為減少穿刺處出血風(fēng)險(xiǎn)，房顫導(dǎo)管消融拔鞘前活化凝血時(shí)間(ACT)宜低于250 s，否則可應(yīng)用魚精蛋白中和肝素(證據(jù)級(jí)別C)。

4．非藥物抗栓治療

(1)經(jīng)皮左心耳封堵建議

Ⅱa類：對(duì)于CHA2DS2-VASC評(píng)分≥2的非瓣膜性房顫患者，如具有下列情況之一：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生腦卒中或栓塞事件；③HAS-BLED評(píng)分≥3；可行經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)預(yù)防血栓栓塞事件(證據(jù)級(jí)別B)。術(shù)前應(yīng)作相關(guān)影像學(xué)檢查以明確左心耳結(jié)構(gòu)特征，以便除外左心耳結(jié)構(gòu)不適宜手術(shù)者。考慮到經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的初期學(xué)習(xí)曲線及風(fēng)險(xiǎn)，建議在心外科條件較好的醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)。

(2)外科封閉/切除左心耳建議

Ⅱa類：對(duì)房顫患者行心臟手術(shù)時(shí)可考慮同期外科封閉/切除左心耳(證據(jù)級(jí)別C)。