在麻醉誘導過程中，患兒的保護性咳嗽及吞咽反射受到抑制，圍術期中食管反射可以引起胃內容物反流造成肺誤吸，甚至發(fā)生吸入性肺炎。嚴重者可影響氣體交換，危及患兒生命。據有關數據統(tǒng)計，麻醉手術過程中，小兒肺誤吸發(fā)生率高于成人2倍，新生兒及嬰兒高于兒童10倍。其小兒肺誤吸死亡率1/70000。急診手術與選擇性手術誤吸發(fā)生率1/373：1/4544。然而，如禁食時間過長，不但患兒會感覺口渴和饑餓，引起不必要的哭鬧、煩躁，嚴重時更可能出現(xiàn)低血糖或體液丟失而導致脫水。
長期以來,小兒術前禁食的標準存有爭議。在不同的研究機構里，小兒禁食的觀點是不相同的。在麻醉醫(yī)師和手術護理的專業(yè)機構里，如果沒有一個明確的指南，臨床工作中很難掌握禁食原則。為保證小兒麻醉手術過程中的安全，同時又兼顧對小兒身心與機體無嚴重的傷害，有必要制定符合我國國情的小兒術前禁食指南。
一 術前禁食的目的
1. 最低限度減少患兒胃容量及胃酸的含量，防止麻醉誘導時及圍術期中出現(xiàn)胃內容物反流而導致肺誤吸的風險。
2. 禁食后仍應盡量保持血管內的容積，防止脫水，維持血液動力學穩(wěn)定。
3. 維持患兒血糖的濃度，特別是新生兒及小嬰兒保持他們有限糖原的儲存，防止低血糖的發(fā)生。
4. 減少因禁食所帶來的不適感,（如饑餓、惡心嘔吐、易激惹）。使患兒舒適，家長滿意。
二 歷史回顧與最新研究
早在1883年的文獻報導中就已提出,--------患者在麻醉手術中胃內不能存有食物,但是在術前2小時可以飲清飲料。這項指南一直保持至1960s-，并且在教科書中明確指出，術前固體食物的禁食時間為6小時，清飲料2～3小時。但是長期以來，麻醉醫(yī)生與手術醫(yī)生更習慣于午夜禁食，甚至在兒童也從午夜禁食。在1974年，Roberts和Shirley在一次實驗研究中，向猴子的右主支氣管注入了0.4ml/kg（相當于成年人25ml）的胃液。結果顯示，胃內容物25ml，pH值約2.5，就有引發(fā)吸入性肺炎的風險。對此，醫(yī)學手術部門更加嚴格執(zhí)行術前禁食時間，或延長禁食時間。
維多利亞Como私立醫(yī)院為了能建立切實可行的術前禁食時間，收集了健康患者進行擇期手術的數據。一個200例成人的樣本組平均禁食時間為10.1小時，禁飲時間為9.4小時。該研究結果提示，如果患者在術前進行了非必要的過度禁食，將會增加誤吸和圍術期并發(fā)癥的風險。在成人的禁食過程中，胃內每小時能分泌最多50 ml液體，10～20分鐘后排除一半的量。有成人研究報導，一組在麻醉前縮短禁食90～180分鐘飲水，另一組午夜零點攝入固體食物后禁食，結果顯示，飲水組與午夜禁食組比較，胃內容量相對小一些，但沒有增加反流和誤吸的危險。事實上術前90分鐘飲水，胃內可完全排空。不同的膳食對胃排空的時間是不同的。在加拿大的卡爾加里（Calgary）有人研究了健康成人在術前2～3小時飲用150～450 ml清飲料（包括水、不加奶的咖啡、茶、果汁）與午夜禁食相比，胃內容量并沒有增加。所以認定，如果胃內容量沒有增加，肺誤吸的風險也不會增加。
傳統(tǒng)的小兒術前禁食要求至少8小時（8～12小時），誤吸危險性的標準為胃液殘留量＞0.4ml/kg,胃液pH值≤2.5。不同年齡的小兒，其生理代謝也有所區(qū)別，年齡越小糖原儲備越差。目前，大多機構建議縮短禁食時間，主張術前攝入碳水化合物，是為了降低胰島素的抗藥性，增強蛋白質代謝和術后肌力，并可以預防由于午夜禁食而引起的術后胰島素抗藥性減弱和手術所致的免疫抑制。有人提出，縮短禁食可降低術后惡心嘔吐的發(fā)病率。一項貓的動物試驗研究中，選用氯胺酮誘導麻醉，胃內液體顯示的容量平均20ml/kg（范圍在8-40ml/kg）可以導致嘔吐，但是對于小兒還沒有絕對的容量值及有數據顯示的風險。
當小兒術前禁食的時候，應盡量采取安全性保護措施，延長禁食可以使胃內的最適環(huán)境發(fā)生改變，促使產生對身體更嚴重的傷害。禁食后引起分解代謝，使體內的營養(yǎng)成分，如葡萄糖、氨基酸及脂肪酸吸收減少。在這些物質攝入被排空，逐漸在耗盡的時候，患兒會感到饑餓和口渴，甚至會引起脫水、電解質紊亂。圍術期手術對人體的創(chuàng)傷，能量的利用是增加的。另一方面，就口渴或饑餓而言，小兒更適合術前補充液體。動物研究也顯示，術前攝食能減弱大鼠缺血/再灌注損傷。在一項小兒禁食的研究中，一組在術前2小時飲水，另一組按常規(guī)從午夜開始禁食，結果顯示，術前2小時飲水組術后惡心嘔吐發(fā)生率18%，午夜禁食組35%。同樣的調查研究中，有許多患兒在禁食8.5小時后，會感到惡心，說明延長禁食只會促成患兒術后惡心嘔吐，而不會減少惡心嘔吐的發(fā)病率。在最近的小兒禁食多項研究中，1274例健康合作兒童，術前分組進行禁飲2小時與2.5、3、3.5、4小時比較，結果顯示，各組胃容量與pH值沒有明顯改變，各組在術后惡心嘔吐沒有明顯區(qū)別，禁飲2小時組術前沒有出現(xiàn)口渴和饑餓感，父母滿意度最高。
在90年代末期的北美和英國，嬰兒配方奶禁食分為4、6、8小時，這些嬰兒在術前兩個小時都允許喝清飲料。Cook-Sather想要證明是否是在麻醉誘導前4小時的配方奶禁食可以影響到胃內容物量和嬰兒胃內液體的特性。結果顯示，嬰兒術前配方奶禁食4～6小時和配方奶禁食8小時在胃內容物量和PH值上都沒有多大的區(qū)別。
三、相關國家小兒禁食指南
1999年以前制定的術前禁食指南，手術前一天午夜開始禁食。無論是醫(yī)生還是患者術前都一直認真遵循這一規(guī)定。經過相關的調查研究以后，在1999年，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists ，ASA）進一步修改了傳統(tǒng)的術前禁食指南，并制定和發(fā)表了新的對人體更有利的術前禁食指南。凡是經歷選擇性手術需要鎮(zhèn)靜或麻醉的健康患者（包括小兒），術前禁食標準為：清飲料2小時;易消化固體食物6小時;不易消化固體食物8小時。2000年，加拿大醫(yī)師協(xié)會(Canadian Association of General Surgeons ,CAGS)也采用了相似的指南。
北歐—斯堪的那維亞（Scandinavian）參考和概括了一些國家的術前禁食標準并推薦，麻醉前禁飲時間為2小時，母乳和非母乳4小時，固體食物6小時。在麻醉誘導前1小時成人可以喝水150毫升，兒童75毫升，吃口服術前藥。
美國小兒學會（American Academy of Pediatrics, AAP）是第一家發(fā)表具體的小兒禁食指南，推薦麻醉前禁飲時間為2小時，新生兒禁牛奶4小時，固體食物嬰兒6小時，兒童8小時。更進一步的指南在ASA發(fā)表，推薦新生兒和嬰兒禁母奶4小時，非母乳或配方奶6小時。
澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學會（The Australian and New Zealand College of Anesthetists，ANZCA）的禁食指南20003rd中推薦：
1. 新的禁食時段適用于所有年齡段；
2. 清飲料包含清水、碳酸飲料、清茶、黑咖啡。所有飲料均不得含有酒精；
3. 攝入液體的種類比攝入液體的量會更重要；
4. 非母乳類奶的排空和固體食物一樣。在決定最適合的進食時間時，一定要考慮攝入量；
5. 經典的易消化餐包括吐司和清淡飲料。如果餐點里包含油炸和脂肪食品，胃排空將會相應延遲。在決定最適合的進食時間時要把攝入量，食物種類一并考慮進去；
6. 攝入種類 最低排空時間
清飲料 2小時
母乳 4小時
處方奶 6小時
非母乳 6小時
易消化餐 8小時
在新的方針通過以后，希望病人能得到以下預后：
1. 在對醫(yī)務人員進行繼續(xù)教育之后，患者可以在推薦下接收短時間禁食；
2. 由于過度禁食所帶來的嚴重內科病發(fā)病率大大降低。例如脫水，電解質紊亂、營養(yǎng)不良，術后惡心嘔吐；
3. 過度禁食帶來的心理效應，如不適、焦慮，易激惹等癥狀會減輕；
4. 最佳的禁食時間能夠使術后傷口愈合，感染控制和術后康復；
5. 護士應該與麻醉醫(yī)師和手術醫(yī)生聯(lián)系，以便在手術時間更改或延遲時能夠及時調整病人的禁食時間；
四、習慣和文化的改變
延長術前禁食是傳統(tǒng)觀念。一直以來，有不少醫(yī)院的患兒和家長被引導著去決定麻醉醫(yī)師最習慣的禁食時間，有些家長為了討好醫(yī)生，自愿延長禁食時間，認為禁食時間越長，對自己孩子的手術會帶來好處。有趣的是，當醫(yī)療專業(yè)人員開始支持進行較短時間的禁食措施，例如禁固體食物6小時，清飲料2～3小時，但卻不能成為習慣。
在最近的一項調查中，英國與愛爾蘭根據指南建議，小兒麻醉醫(yī)師允許小兒術前2小時飲清飲料，但是，有25%的麻醉醫(yī)師由于顧慮小兒攝入量與攝入液體種類的不同，仍還沒有按照規(guī)定去執(zhí)行。
最近在墨西哥有一種很流行的減少小兒清淡禁食間隔的方法，讓患兒在6:00～6:30喝蘋果汁，這個時間是手術前2.5～3小時的時間。患兒出現(xiàn)易激惹和脫水癥狀與午夜禁食相比明顯減少，沒有病例因為需要適應2～3小時的禁飲而延誤手術。這種方法指明了只需要一個時間段飲用清飲料，意味著表明了禁食的具體時間，是非常實用的做法。可以省去更多的醫(yī)療資源，同時使患兒及家長也容易接受。
過度延長禁食可使患兒感覺口渴和饑餓，并且會出現(xiàn)焦慮、煩躁、易激惹等心理效應。醫(yī)護人員必須改變傳統(tǒng)的禁食觀念，實行合理的小兒術前禁食標準。
五、 膳食的種類與禁食時間
在日常膳食的營養(yǎng)成分中，主要含有脂肪、蛋白質、碳水化合物。它們對人體的作用有所不同，因此，胃排空的時間也是不同的。膳食中的固體食物進入胃內，經過蠕動消化使胃內的食物≤1mm后，再通過幽門排除到腸道，在腸道進一步消化和吸收后排除體外。
1、清飲料
液體飲料的種類很多，小兒經常飲用的清飲料有，清水及各種果汁飲料（包括葡萄汁、橘汁、蘋果汁、桃汁等）。清飲料還包括碳酸飲料、清茶、黑咖啡（不加奶）。所有飲料均不得含有酒精。
允許麻醉誘導前2～3小時喝清飲料已經成為了80%～90%的小兒研究機構的執(zhí)行標準。在過去的15年中，更多的傳統(tǒng)，比如限制清飲料量的方法已經被禁止，當前在禁食期間，沒有設定清淡液體的攝入量。由于內窺鏡檢查法的有效性，小兒固體禁食時間為6～8小時，清飲料為2～3小時，在誘導麻醉時，胃部已經排空。
有文獻報道，嬰兒術前分別在2、2.5、3小時攝入清水5～10ml/ kg，誘導時胃液殘留量均＜0.4ml/kg，三組間胃內容量沒有明顯差異。證實術前２小時飲清水２～５ml/ kg是合適飲用量。最新的研究顯示，小兒術前２小時內飲用葡萄水、橘汁、或蘋果汁５ml/ kg胃內殘留量很少，60分鐘能清除80%，90分鐘胃內可完全排空。清水在胃內的吸收速度，半衰期為15分鐘。因此，應縮短禁飲時間，建議術前禁飲時間為2小時。
2、 母乳
合理的術前禁食同樣要求母乳禁食。盡管這是一個生理特性，在小兔子的動物試驗表明，按0.8ml/kg攝入，母乳的PH值1.8時，可以使兔子造成肺損傷。母乳比處方奶排空要快，但是大量的脂質類的內容物會減慢胃內容物的排空。在哺乳品和母乳的調查中顯示，在新生兒～1歲以內（無食管反流障礙）的健康小嬰兒，分別攝入配方奶和母乳110～200ml，1小時后胃排空的食物量占攝入總量的比例分別是母乳82%，配方奶中含乳清成分的74%，蛋白哺乳制品61%，牛奶45%。母乳的排空快于牛奶及配方奶。可能是由于母乳中蛋白成分低于蛋白乳制品和牛奶。不同觀點認為，母乳脂肪含量較高，可延長胃排空時間。臨床觀察中顯示，母乳雖比其他乳制品排空快，但進入胃內后，轉變?yōu)楣腆w狀，更不能將母乳視為清水。確實2個小時的禁食對于母乳來說太短了。另外一項研究表明，在22個低體重的新生兒中，母乳喂養(yǎng)并沒有影響胃排空，這說明了禁食母乳少于3個小時還有待于一些數據的支持。值得注意的是，將母乳視為乳劑，因為其脂肪含量隨母親飲食種類的不同而不同，母親食入脂肪含量高的膳食后，母乳可導致嬰兒胃排空有所延遲。
雖然ASA 已經建議對于母乳要禁食4個小時，并且大多數的小兒研究機構在1999年的報告表明支持這一個指南，但是3小時禁食可能才是最有效的。對于費城醫(yī)院，在小兒研究中已經超過了10年，并且已經執(zhí)行了在麻醉和手術前至少3個小時的禁食，并且沒有事故發(fā)生的任何報告。3個小時的禁食同時也得到了超聲研究的證實，表明母乳胃排空的平均時間在2.43小時（范圍在2.00～2.75小時）。認為術前禁食母乳時間為3小時。
3、 配方奶與牛奶
最近有文獻報導了一名4個月的嬰兒，在麻醉誘導前4.5小時進食配方奶后發(fā)生了肺誤吸，這個事故提醒了對于健康的嬰兒禁食后，胃內容物的誤吸風險不會完全被消除。更多未知的額外風險，可能包括大容量的攝入和配方奶原料的原因。比如乳清配方奶要比干酪素配方奶胃排空要快，比牛奶胃排空要快的多。胃腸運動的速度減慢可以直接導致脂肪酸濃縮的均衡，還有不同配方奶的質量變化也應考慮到。配方奶可以影響到肺，大豆類的產品可能比奶制品，甚至比母乳對肺的損傷小。這一病例給日本的研究機構提出了要放棄4小時配方奶禁食指南的建議。為了回應此問題，Cook-Sather回顧了9266例，小于6個月的嬰兒的整個麻醉過程和最終結果，包括禁食指南的實施情況，沒有證據發(fā)現(xiàn)有肺誤吸的誘因。使用以前的研究結果和現(xiàn)有的實驗數據，費城兒童醫(yī)院小組總結一個結論是95%自信指數，肺誤吸的風險不會高于3/9266，這與其他機構報道的事故結論是一致的。
在配方奶的研究中，設定嬰兒禁食時間為6小時，結果顯示，嬰兒胃內的液體呈淡白色，占剩余胃內容物量9%，給嬰兒帶來的風險很小。正是由于這個臨床研究，費城兒童醫(yī)院已經把健康的小于6個月大嬰兒的攝入配方奶時間改為麻醉前4小時。
牛奶在以液體形式進入胃內后，分為液體和固體（凝塊）階段，這就是為什么我們要把牛奶當作固體禁食對待。認為術前禁食牛奶與配方奶時間為4小時。
4、嚼口香糖
成人研究表明在麻醉前嚼口香糖對于胃內容物量和PH值沒有影響。當小兒在手術前30分鐘嚼口香糖，他們的胃內容物量和PH值會比起那些沒有嚼口香糖的小兒增加許多。很多的研究者把沒有被吞下去的口香糖看作是一種清淡液體，允許小兒在麻醉和手術前2～3小時食用。嚼口香糖可能是違反禁食規(guī)定的，但是研究報告應當對于嚼口香糖給予合理的質疑，并且指出它是否可以導致小兒胃部殘留物的可能性。
5、固體食物
在胃排空的速率上，脂肪類食物（肉類、油炸類）慢于蛋白類或碳水化合物。脂肪類固體食物在胃內磨碎＜1mm時需要3～4小時，蛋白質類及碳水化合物至少2～3小時。在禁食的時候，胃液在不斷的分泌和排除，但在胃液中完全無顆粒仍需6～8小時。一項關于小兒固體禁食最小間隔的研究表明，在小兒麻醉前2～6小時食入餅干后，他們的胃內容物中存有顆粒物，但是超過6小時食入餅干的小兒，胃部沒有發(fā)現(xiàn)顆粒物。盡管顆粒狀的物體比起清淡液體胃排空要慢，固體的食物要求對于小兒術前禁食時間為6～8小時。如果食物中含有高脂肪的物質，胃部可能不會完全排空，禁食時間為≥8小時。
有證據顯示，在麻醉前4～6小時吃清淡的早餐是相對安全的。正因如此，這里有一個小兒麻醉前禁食的應用實例，費城兒童醫(yī)院允許下午手術的小兒，在早上6點前吃干奶酪，普通的烤面包和蘋果汁。父母要特別注意的是，如果他們的孩子食用了早餐，那么在6小時之內是不能夠動手術的，否則手術將會被取消。至此，我們認為兒童清淡固體食物禁食時間為6小時，脂肪類固體食物應為8小時。
六、新生兒禁食與補充輸液
在新生兒禁食研究中認為，新生兒、嬰幼兒及兒童等不同年齡段禁食的循環(huán)中能量燃燒的變化不同。新生兒比嬰幼兒及較大兒童可利用能量燃燒儲備少，早產兒則更少。因為胎兒脂肪組織生長和肝糖原提供是孕后期才發(fā)生的，所有新生兒除機體的氧化底物少之外，能量消耗也比兒童大。因此越是新生兒及早產兒，越需更多的能量燃燒以維持能量合成和基礎代謝。新生兒似乎不能維持較短時間禁食時的血糖濃度，因為新生兒比嬰幼兒和兒童血糖水平下降快，同時游離脂肪酸和酮體增加程度也快。新生兒在血糖濃度下降相對較快時，游離脂肪酸和酮體增加的速率減慢。在禁食過程中，葡萄糖的利用超過葡萄糖生成，從而容易導致低血糖。如果延長禁食，除了低血糖外，會進一步引起高鈉血癥、高膽紅素血癥、氮血癥、脫水等，使死亡率大大提高。
據目前統(tǒng)計，新生兒及小嬰兒在手術麻醉過程中誤吸發(fā)生率明顯高于幼兒及兒童，進一步分析，這些誤吸的合并癥并不是由于患兒禁食時間不夠造成的，而是由于新生兒及6個月以內的小嬰兒，因食管下段括約肌發(fā)育不成熟，更易出現(xiàn)胃液反流，造成肺誤吸，胃內酸性物質從氣管進入肺內，引起刺激性炎性反應，導致吸入性肺炎。許多疾病會影響胃內容物量并且很可能增加肺誤吸的風險，除非事前采取一些措施。例如患幽門狹窄的小嬰兒與健康嬰兒相比，術前禁食會有10倍的胃內容物量，如果在麻醉前沒有及時吸出胃內容物，誘導麻醉時將會產生嘔吐與反流，甚至會造成肺誤吸
本禁食指南推薦，對于選擇性手術，擇期手術接臺推遲手術的嬰兒及新生兒，因糖原儲備少，禁食2小時后應在病房靜脈補充糖分及液體，以防發(fā)生低血糖、脫水和低血容量。急診手術在禁食早期1～2小時也應補液。目前，有許多兒童中心醫(yī)院已將小兒在病房補液，作為術前準備的一項常規(guī)。
根據我們的臨床調查和研究，并參考美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA），美國小兒學會（AAP）,加拿大醫(yī)師協(xié)會(CAGS) ，澳大利亞和新西蘭麻醉醫(yī)師學會（ANZCA）的禁食指南。針對我國不同年齡的患兒，制定和推薦對小兒更有利的術前禁食指南。
選擇性手術需要鎮(zhèn)靜或麻醉的健康患兒，術前禁食時間建議為：
攝入種類 禁食時間
清飲料 2小時
母乳 3小時
處方奶 4小時
非母乳 4小時
易消化食物 6小時
不易消化食物 8小時
對下列誤吸風險高的小兒應嚴格控制禁食時間，對于禁食時間不夠，需急診手術的患兒，必要時按飽胃麻醉處理;
1. 嚴重創(chuàng)傷的小兒，胃內容物不易排空;
2. 急腹癥伴有嘔吐及電解質紊亂（如胃腸道梗阻）;
3. 食管手術、食管功能障礙（如胃食管括約肌功能低下的患兒）;
4. 肥胖、困難氣道;
5. 中樞神經系統(tǒng)疾患（如顱腦損傷、顱內壓增高、昏迷及腦癱患兒）;
建議：對以上誤吸高風險患兒，麻醉前可考慮給予H2受體阻滯劑（如雷米替丁1.5～2mg/kg或西米替丁7.5mg/kg）。健康小兒無需應用,可按飽胃患兒的麻醉處理。
對于術前用藥的小兒，允許術前1小時，飲入0.5～1ml/ kg清水（藥片研碎后）服用。
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