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購(gòu)置醫(yī)用設(shè)備可行性論證書
申請(qǐng)科室(蓋章)：
科 室 負(fù) 責(zé) 人：
擬購(gòu)置設(shè)備名稱：
填 表 時(shí) 間：
甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院設(shè)備管理部
填表說明
一、根據(jù)臨床、教學(xué)、科研的需要，以技術(shù)上的先進(jìn)性和經(jīng)濟(jì)上的合理性為原則，對(duì)大型醫(yī)用設(shè)備的申請(qǐng)購(gòu)置進(jìn)行科學(xué)論證，是加強(qiáng)計(jì)劃性，減少盲目性，發(fā)揮經(jīng)濟(jì)投資效益的必要手段。
二、本表作為論證報(bào)告，申請(qǐng)科室須認(rèn)真逐項(xiàng)填寫表內(nèi)各欄，供醫(yī)院專家組論證參考。
三、經(jīng)費(fèi)來源填寫為：自籌資金、財(cái)政專項(xiàng)、科研經(jīng)費(fèi)、政府貸款、其它來源等。
擬購(gòu)置設(shè)備名稱 | ||||||
申購(gòu)數(shù)量（臺(tái)/ 套） | 預(yù)算單價(jià)（萬(wàn)元 /人民幣） | |||||
經(jīng)費(fèi)來源 | 申請(qǐng)人 及聯(lián)系方式 | |||||
推薦 能滿 足需 要的 品牌、生產(chǎn) 廠家 | 序號(hào) | 品牌 | 型號(hào) | 生產(chǎn)廠家 | 是否原裝 進(jìn)口機(jī)型 | |
1 | ||||||
2 | ||||||
3 | ||||||
采購(gòu)進(jìn)口設(shè)備原因闡述（進(jìn)口產(chǎn)品填報(bào)） | ||||||
主要 技術(shù) 指標(biāo) （有耗材的需說明耗材名稱及相關(guān)要求）
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申請(qǐng)理由（包括申請(qǐng)購(gòu)置設(shè)備的必要性、目的、用途、經(jīng)濟(jì)效益
（必須注明回收期）及社會(huì)效益、風(fēng)險(xiǎn)分析等）
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購(gòu)
置
儀
器
設(shè)
備
的
可
行
性 | 用房面積、詳細(xì)安裝地點(diǎn)及落實(shí)情況：
|
所需配套輔助設(shè)備及落實(shí)情況：
| |
使用、管理儀器的技術(shù)力量及落實(shí)情況：
| |
有無(wú)特殊環(huán)境要求，是否具備，若不具備計(jì)劃如何解決
|
科室論證小組簽字（至少3人，可外請(qǐng)專家） | 序號(hào) | 姓名 | 工作單位 | 職稱或職務(wù) | 聯(lián)系電話 |
科室主任意見：
簽字 年 月 日 | |||||
分管院長(zhǎng)意見：
簽字 年 月 日 | |||||
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